日本乳腺癌學(xué)會發(fā)布《乳腺癌患者指南》2019年版（十二）

日本乳腺癌學(xué)會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學(xué)會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時(shí)，成立專門分會負(fù)責(zé)編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時(shí)也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領(lǐng)先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達(dá)到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學(xué)方法對臨床問題進(jìn)行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學(xué)常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標(biāo)準(zhǔn))，希望更多的乳腺癌患者能科學(xué)對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復(fù)或提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項(xiàng)64個(gè)問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q46. 為什么化療(抗癌劑)?

Answer目的1：術(shù)前術(shù)后的化療是為了降低復(fù)發(fā)率與死亡率。目的2：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的化療是為了延長生存時(shí)間，緩解癥狀和提高生活質(zhì)量。

解讀

化療的目的

可根據(jù)乳腺癌的擴(kuò)散程度選擇三種化療，①手術(shù)前化療;②手術(shù)后化療;③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的化療。術(shù)前化療的信息請參考Q20。

非浸潤的乳腺癌腫瘤局限于乳管內(nèi)，用手術(shù)和放療的方法可以使絕大多數(shù)患者治愈。而浸潤性乳腺癌有很大的不同，發(fā)現(xiàn)它們時(shí)癌細(xì)胞可能已經(jīng)通過血液、淋巴液轉(zhuǎn)移了。手術(shù)時(shí)看不到微小轉(zhuǎn)移，經(jīng)過數(shù)月甚或數(shù)年后復(fù)發(fā)。術(shù)后化療的目的就是為了減少這些微小轉(zhuǎn)移。已經(jīng)發(fā)生了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，很難根除身體的癌細(xì)胞，用抗癌劑控制腫瘤的發(fā)展從而延長生存時(shí)間，改善癥狀。

抗癌劑也會影響身體中的正常細(xì)胞，可能出現(xiàn)脫毛、嘔吐、白細(xì)胞減少等多種癥狀。不同抗癌劑發(fā)生副作用的頻率，種類有所不同，癥狀的程度也因人而異。選擇化療是，先明確治療目的，根據(jù)個(gè)體的情況考慮副作用的平衡才能使患者獲益。

術(shù)后化療的選擇方法

術(shù)后化療可以降低復(fù)發(fā)率和死亡率。根據(jù)臨床研究的明確證據(jù)，術(shù)后輔助化療的藥物不使用一種，使用幾種抗癌劑組合。包含蒽環(huán)類抗癌劑的AC方案(阿霉素+環(huán)磷酰胺)和FEC方案(氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺)是被證明可有效抑制復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，在此基礎(chǔ)上追加紫杉類藥物(紫杉醇或多西他賽)還能提高療效。臨床上也常使用TC方案(多西他賽+環(huán)磷酰胺)。

是否需要實(shí)施術(shù)后化療，取決于腫瘤的性質(zhì)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度。絕大所屬HER2陽性和三陰乳腺癌需要術(shù)后輔助化療。而激素受體陽性的乳腺癌對抗癌劑的反應(yīng)性低療效差，主要使用內(nèi)分泌藥物治療，表1、2中記載了是否需要追加化療的風(fēng)險(xiǎn)因素。

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的化療方案選擇

發(fā)生肺、肝、骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌不是肺癌、肝癌、骨癌，是乳腺癌的肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。需要使用對乳腺癌有效的抗癌劑化療，而不是對肺癌、肝癌有效的藥物。通過抗癌劑的化療抑制腫瘤增殖，可以延長生存時(shí)間。隨著癌癥的全身擴(kuò)散，患者可能出現(xiàn)疼痛、咳嗽、呼吸困難、食欲下降、全身疲倦等多種多樣的癥狀。化療有效后，腫瘤縮小，癥狀減輕，隨之生活質(zhì)量得到改善。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的化療基本使用1種抗癌劑，盡可能控制副作用。當(dāng)病情進(jìn)展或副作用嚴(yán)重時(shí)，更換其他抗癌劑繼續(xù)化療，或者停止化療。病情進(jìn)展迅速，或者發(fā)現(xiàn)有威脅生命的轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，需要一起使用多種抗癌劑化療才更有效。有HER2陽性的乳腺癌需要使用抗HER2藥物與抗癌劑聯(lián)合使用。

骨轉(zhuǎn)移的，可以用唑來膦酸或地諾單抗與抗癌劑一起使用。這樣可以減少疼痛和骨折的發(fā)生率，拖延癥狀的發(fā)展。

患者也可以參加新藥、新治療方法的臨床試驗(yàn)。

抗癌劑的給藥方法

抗癌劑有口服和注射兩種給藥方式。注射均采用靜脈注射方法。術(shù)前術(shù)后的注射次數(shù)總計(jì)在4~30次，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌注射次數(shù)更多。從手腕部靜脈點(diǎn)滴化療多次以后，血管受損，難以入針。蒽環(huán)類藥物和表柔比星更容易引發(fā)血管炎，導(dǎo)致血管硬化、堵塞、疼痛，更容易發(fā)生漏液，很危險(xiǎn)。在上臂處邁入PICC導(dǎo)管，或者在胸前安裝port(化療港)，方便多次注射，降低因注射的不良反應(yīng)率。通過小手術(shù)可以安裝。Port使多次注射簡單，生活方便，不會發(fā)生血管炎，降低漏液幾率。也可以通過這個(gè)靜脈入口注射顯影劑、抽血。安裝port時(shí)可能碰到動脈血管而出血，損傷肺。手臂的PICC導(dǎo)管和胸部port長期時(shí)候后都有感染的幾率，需要長期堅(jiān)持維護(hù)。當(dāng)發(fā)生感染時(shí)，得當(dāng)處理，也可以更換。

Q47. 如何使用化療抗癌劑和靶向藥物?

Answer術(shù)前術(shù)后的藥物治療，推薦使用固定的組合和劑量的抗癌劑和靶向藥物。但是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌治療目的是延長生存時(shí)間和緩解癥狀，需要考慮身體的承受能力，可以靈活調(diào)整藥物的劑量和給藥間隔。

解讀

術(shù)前術(shù)后的化療、靶向藥物治療的目的

術(shù)前術(shù)后的藥物治療作為手術(shù)的輔助，殺滅手術(shù)無法切除的微小癌細(xì)胞，其治療目的是根治乳腺癌。向不同患者推薦的藥物治療方案基于大量臨床研究的科學(xué)依據(jù)，藥物方案的選擇取決于癌的類型和進(jìn)展程度。每種藥物都有規(guī)定的給藥劑量和給藥間隔時(shí)間，術(shù)前術(shù)后的藥物治療應(yīng)盡量使用充足劑量，避免減量給藥。延長間隔時(shí)間，減少劑量都會降低根治效果。

復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)的化療、靶向藥物治療目的

對發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的乳腺癌使用藥物治療，并不是根治性目的，而是以延長生存期、改善生活質(zhì)量為主要治療目的。當(dāng)藥物副作用強(qiáng)烈時(shí)，可減量給藥，減量后副作用仍然強(qiáng)烈的，需暫停給藥治療，或者評估癥狀后更換其他藥物。使用抗癌劑、靶向藥物治療復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者時(shí)，需要隨時(shí)考慮療效與副作用的平衡，與術(shù)前術(shù)后的藥物治療完全是兩種狀態(tài)。

Q48. 化療、靶向藥物的副作用及如何預(yù)防?

Answer化療的抗癌劑和靶向藥物的副作用各異，其中有的副作用可以預(yù)防，有的無法預(yù)防。副作用的形式和程度也因人而異，出現(xiàn)副作用后必須聯(lián)系醫(yī)生評估、治療。

解讀

抗癌劑的主要常見副作用是惡心、嘔吐、脫毛、白細(xì)胞減少。增殖旺盛的正常細(xì)胞與癌細(xì)胞(具有增殖旺盛的特性)一起被抗癌劑攻擊而引發(fā)這些副作用，消化管粘膜細(xì)胞、毛根細(xì)胞、骨髓血細(xì)胞都是增殖旺盛的正常細(xì)胞。請注意，副作用并不是化療是否有效的晴雨表，沒有副作用發(fā)生不等于沒有抗腫瘤效果。不同化療藥物的常見副作用不同，比如紫杉醇制劑含有大量的酒精，注射后不能駕駛。

惡心、嘔吐

惡心、嘔吐因涉及嘔吐的胃腸粘膜和大腦部分受到刺激而發(fā)生。使用抗癌藥物后 24 小時(shí)內(nèi)立即出現(xiàn)的急性嘔吐稱為急性嘔吐，24 小時(shí)至 1 周之間發(fā)生的為延遲性嘔吐，因經(jīng)歷過化療后的強(qiáng)烈嘔吐而在下次化療開始前發(fā)生的嘔吐叫做預(yù)期性嘔吐。

并不是所有的抗癌劑都導(dǎo)致嘔吐，不同藥物造成嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)程度有所不同。使用止吐藥處理不同程度的嘔吐非常重要。成嘔吐幾率較高的藥物鉑類、阿霉素、表柔比星、環(huán)磷酰胺等，需要在化療點(diǎn)滴前預(yù)防性使用止吐藥物。對付化療結(jié)束回家后發(fā)生的嘔吐，醫(yī)生可事先處方NK?受體拮抗劑(阿瑞匹坦)、5HT?受體拮抗劑(*司瓊)、奧氮平、糖皮質(zhì)激素。根據(jù)癥狀也可以追加使用其他精神類藥物。

中性粒細(xì)胞減少、貧血、出血

抗癌劑影響骨髓造血，可能導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)下降，這種現(xiàn)象稱為“骨髓抑制”。白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞發(fā)揮著和病原體斗爭的作用，中性粒細(xì)胞減少可能引起肺炎等感染癥狀。沒有伴隨發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少并不要緊，不需要擔(dān)心。但伴隨有發(fā)熱時(shí)，合理使用抗生素基本都能解決問題。使用抗癌劑后白細(xì)胞下降，有人擔(dān)心免疫力下降，特意尋找代替療法增加免疫力。實(shí)際上沒有必要，抗癌劑導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少會在2周內(nèi)經(jīng)歷最低值，約3周時(shí)自然恢復(fù)。在白細(xì)胞降低期間，只需要更注意個(gè)人衛(wèi)生。當(dāng)發(fā)生伴有高熱的中性粒細(xì)胞減少時(shí)，需要注射粒細(xì)胞集落因子(G-CSF)等治療。當(dāng)發(fā)現(xiàn)某患者每次化療后都發(fā)生較嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少時(shí)，可預(yù)防性注射G-CSF等。遇有發(fā)熱請就醫(yī)處理。

貧血和血小板減少更容易導(dǎo)致出血，嚴(yán)重的出血需要輸血處理。

以上是抗癌劑導(dǎo)致的常見副作用。實(shí)際上，乳腺癌使用的靶向藥物、配合內(nèi)分泌藥物的CDK4/6抑制劑也會導(dǎo)致骨髓抑制。比如開始口服藥物后，中性粒細(xì)胞絕對值逐漸下降。通常在開始服藥2周后見檢查血液指標(biāo)，若無大礙，可繼續(xù)服藥。口服藥物最多連續(xù)服用21天，休息1周后再繼續(xù)服用。當(dāng)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞一直沒有得到恢復(fù)時(shí)，需要停藥至恢復(fù)。遺傳性乳腺癌使用的PARP抑制劑還可能導(dǎo)致貧血，根據(jù)需要進(jìn)行藥物減量、停藥、輸血等處理。

脫毛

產(chǎn)生毛發(fā)的細(xì)胞增殖活躍，容易受到抗癌劑的影響。脫毛發(fā)生于開始治療后的2~3周。除了頭發(fā)，眉毛和體毛都可能脫落。化療前剪成短發(fā)比較好。目前還沒有防止脫毛的治療方法，可采用假發(fā)、戴帽子的方法處理。抗癌劑治療結(jié)束后，毛發(fā)會再生，需要數(shù)月時(shí)間才能變得濃密，偶有無法再生毛發(fā)的。再生毛發(fā)的質(zhì)地與化療前可能不同。

心毒性

不少抗腫瘤藥物都有心毒性，抗癌劑中可頻繁發(fā)生吸毒性的藥物是蒽環(huán)類藥物(多柔比星、表柔比星)，患者可能出現(xiàn)心慌、呼吸不暢、浮腫等癥狀。給予與抗癌劑的劑量越大發(fā)生心毒性的幾率越多。靶向藥物曲妥珠單抗發(fā)生心毒性癥狀的幾率在每100人中2~4人。當(dāng)發(fā)生心慌、呼吸不暢時(shí)請盡早就醫(yī)。

神經(jīng)損傷

紫杉烷類(紫杉醇、多西他賽)藥物具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，可能引起手腳發(fā)麻、感覺異常、疼痛等癥狀。使用該類藥物的次數(shù)越多，越容易發(fā)生癥狀，出現(xiàn)的癥狀也會變得更劇烈。癥狀劇烈時(shí)，需要停藥。對該類化療引起的周圍神經(jīng)病很難治療，某些藥物只對部分人有效。對于手腳麻木，有的人約在半年就習(xí)慣了，有的人持續(xù)時(shí)間很長。出現(xiàn)這些癥狀的患者持筷子和菜刀的能力下降，走路容易摔倒，對熱水感覺遲鈍，需要注意在生活中避免受傷。

關(guān)節(jié)、肌肉癥狀

紫杉烷類藥物可能引起關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。絕大多數(shù)為一過性的，1周內(nèi)緩解。發(fā)生時(shí)可用消炎鎮(zhèn)痛藥物處理。

浮腫

多次給予多西他賽治療后可能出現(xiàn)手足、面部浮腫。可用糖皮質(zhì)激素預(yù)防，用利尿劑治療浮腫。急性水腫需要尋求醫(yī)生的幫助。

過敏

任何藥物都可能導(dǎo)致過敏，注射紫杉醇時(shí)需要特別注意。過敏可在點(diǎn)滴開始后立刻發(fā)生。

手足綜合征

氟尿嘧啶類藥物(5FU、卡培他濱、S-1)易導(dǎo)致手足綜合征。手掌、腳掌感覺刺痛或感覺遲鈍、浮腫、發(fā)紅、發(fā)診、皮膚干燥、瘙癢、變色都是手足綜合征的癥狀。癥狀輕微時(shí)用保濕膏、外用激素可以緩解，發(fā)生中度以上癥狀時(shí)需要減少抗癌劑的劑量或停藥。

口腔炎

抗癌劑和靶向藥物均有可能傷害口腔粘膜細(xì)胞，出現(xiàn)口腔炎癥。建議在使用抗癌藥物前就開始護(hù)理口腔，取出牙結(jié)石，修復(fù)齲齒。用藥時(shí)注意保持口腔清潔，發(fā)生口腔炎癥后為了預(yù)防感染，更應(yīng)該勤刷牙、漱口。

腹瀉

抗癌劑傷害腸粘膜而引起腹瀉。靶向藥物拉帕替尼和Abemaciclib(CDK4/6抑制劑)也容易導(dǎo)致腹瀉。發(fā)生腹瀉時(shí)不要自行判斷忍耐，需要藥物止瀉。止瀉藥物治療腹瀉多數(shù)情況有效，而且要注意補(bǔ)水。多次腹瀉后容易脫水，電解質(zhì)紊亂，需要點(diǎn)滴補(bǔ)液。

疲乏

使用抗癌劑后的數(shù)日可能感覺疲乏，有時(shí)癥狀超過1周。疲乏時(shí)不要勉強(qiáng)活動，靜養(yǎng)即可。

血管炎

蒽環(huán)類藥物，長春瑞濱容易導(dǎo)致血管炎、血管疼痛。用藥當(dāng)日注意保暖，次日涼爽有助于降低血管炎的發(fā)生率。此外，無論何種抗癌劑，注射時(shí)發(fā)生漏液也可導(dǎo)致皮膚灼傷、潰爛，和血管炎。注射時(shí)入針部位疼痛，鼓包需立刻請護(hù)士來處理，激素藥物可以緩解癥狀。需要多次化療的，使用PICC導(dǎo)管或者輸液港幾乎不存在漏液風(fēng)險(xiǎn)。

手指異常

抗癌劑可導(dǎo)致手指變黑、指甲粗糙容易折斷。注意不要向往常一樣抓取重物，過于用力。皮膚脫落，指甲斷裂的需要就醫(yī)處理。

味覺障礙

味覺發(fā)苦，進(jìn)食時(shí)感覺在吃金屬，味覺過于敏感或遲鈍都是抗癌藥物導(dǎo)致的味覺異常癥狀。此時(shí)需要含鋅藥物治療。

肝功能損傷

肝功能異常時(shí)往往無自知癥狀，通過血液檢查發(fā)現(xiàn)ALT、AST、ALP、膽紅素上升。這些都是肝細(xì)胞受到損傷后發(fā)生的指標(biāo)異常。損傷程度嚴(yán)重時(shí)，需要給抗癌藥物減量或停藥。

輸液反應(yīng)

首次使用曲妥珠單抗、帕妥珠單抗時(shí)容易發(fā)生發(fā)熱、發(fā)冷的癥狀，這是輸液反應(yīng)。非甾體消炎藥物可以緩解癥狀。給藥過程中、給藥后24小時(shí)內(nèi)均可能發(fā)生輸液反應(yīng)。

不孕

抗癌劑可傷害卵巢，導(dǎo)致絕經(jīng)。導(dǎo)致絕經(jīng)的放勝率因開始治療的年齡、使用的化療藥物而各異。開始治療時(shí)年齡>40隨時(shí)發(fā)生率較高。40歲以上者一旦發(fā)生絕經(jīng)，很可能是永久性的。有生育意愿者請于治療前與醫(yī)生溝通。

高血壓

貝伐單抗可導(dǎo)致高血壓。發(fā)生高血壓時(shí)通常無自知癥狀，建議使用貝伐單抗的患者定期測量血壓，持續(xù)治療需要降壓藥物處理。

粘膜出血

使用貝伐單抗抗癌，有時(shí)牙齦、鼻腔出血。通常癥狀較輕，可自然止血或壓迫止血，無需特別處理。

皮疹

口服拉帕提尼容易發(fā)生皮疹。出現(xiàn)大面積皮疹或局部惡化時(shí)，需就醫(yī)處理，并停止服用藥物。

間質(zhì)性肺炎

間質(zhì)性肺炎是使用藥物過程中出現(xiàn)的藥物性肺損傷，相關(guān)的藥物種類很多。呼吸不暢、氣短、呼吸苦難、干咳都是其癥狀。懷疑發(fā)生間質(zhì)性肺炎時(shí)，停止該藥。

止吐藥物(5HT?抑制劑)的副作用-便秘

為了緩解抗癌劑的嘔吐，多有使用止吐藥物預(yù)防和緩解嘔吐的，5HT?抑制劑容易導(dǎo)致便秘。醫(yī)生可處方瀉藥處理。