日本乳腺癌學會發(fā)布《乳腺癌患者指南》2019年版（九）

《乳腺癌患者指南》2019年版

日本乳腺癌學會發(fā)布

翻譯 富 嘯

日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版?；颊咧改弦庠跒榛颊呓庾x乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質(zhì)和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權(quán)威醫(yī)學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質(zhì)量和生存時間。

聲明：本文內(nèi)容不得做任何商業(yè)用途。

乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。

Q33. 乳房手術后為什么要進行放療?

Answer針對保乳手術后、全乳房切除術后的胸壁、腋窩放療，目的是為了降低復發(fā)率。無論術式，推薦乳房腫塊超過5cm，或者有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的所有乳腺癌患者接受術后輔助放療。

解讀

保乳手術后的放療

保乳手術僅可以起到肉眼可見腫瘤的切除，輔助放療可以減少肉眼不可見的無法切除的癌細胞。聯(lián)合使用手術和放療可以降低乳房內(nèi)復發(fā)的風險。

關于保乳手術后是否需要放療，全世界做了很多臨床研究。術后用顯微鏡觀察切緣，如果切緣無癌細胞，再經(jīng)過放療的，可以將乳房內(nèi)復發(fā)風險降低1/3。這樣可以提高生存率。然而，這并不能100%確保今后乳房內(nèi)不再復發(fā)乳腺癌。手術切緣陽性的，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，以及年輕的乳腺癌患者復發(fā)風險高。目前，也有建議對有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預防性照射鎖骨上淋巴結(jié)的。對于非浸潤性乳管癌的患者，也推薦術后放療預防復發(fā)。

全乳房切除術后的放療

全世界也有很多臨床研究證實，對于乳房全切除的乳腺癌患者，當評估其發(fā)生胸壁或淋巴結(jié)復發(fā)的風險高時，也推薦術后輔助放療來降低復發(fā)風險。乳房全切除后，如果發(fā)生了胸壁或者鎖骨上淋巴結(jié)復發(fā)的，癌細胞有從復發(fā)病灶擴散至全身的危險。放療可以降低這種風險，增加治愈幾率。應該對局部復發(fā)風險高且無遠處臟器轉(zhuǎn)移的乳房全切除患者進行放療。

對乳房腫瘤的大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)進行評估，可以選出應該接受術后放療的患者，她們的局部復發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險不同。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者乳房腫瘤超過5cm的乳腺癌患者在術后局部復發(fā)的風險更高，術后經(jīng)過化療、內(nèi)分泌治療和放療可以降低復發(fā)風險以及遠處臟器轉(zhuǎn)移的風險。相反，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤很小的患者，復發(fā)風險小，術后放療意義不大。

Q34. 如何進行術后放療?

Answer通常，對手術后的乳房進行約2Gy×23~25次的放射線照射，總放射線量為46~50Gy。也可以增加單次照射線量，通過15~20次的分割照射方法放療。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，還可以對鎖骨上淋巴結(jié)進行預防性照射。

解讀

保乳手術后的放療如何選擇照射范圍

放療僅對照射范圍內(nèi)的區(qū)域有效，有效且副作用最小的放療需要做非常精細的放療計劃，全乳房照射是標準的治療方法。最近，歐美開始嘗試腫瘤周圍的照射方法，但還不知道長期效果和副作用是否與全乳房照射一致。

術后放療的線量和照是時間怎樣最合適

術后全乳房照射通常使用線量為50戈瑞，每天照射2戈瑞，周一至五照射，共5周。這種多次照射的方法叫做分割照射，每次接受的放射線量很小，對正常組織影響小，照射時間短，不需要住院治療。放療的照射線量，分割次數(shù)是有標準的。保乳手術后的輔助放療每次照射2戈瑞，共照射50次，殺滅微小癌細胞就有效了。在整個療程中如果長期中斷，療效就會下降。加拿大和英國采取總計42.56戈瑞的16次照射，和40戈瑞的15次照射方法，日本采用每次2.5~2.75戈瑞，共照射15~20次的照射方法(總線量不超過50戈瑞)。腫瘤小于5cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不接受化療的50歲以上患者，推薦采取放療措施。

全乳房切除的是否需要追加照射腫塊周圍

全乳房放療后是否追加腫瘤周圍組織的照射，可以降低復發(fā)風險。對全乳房進行高線量照射的副作用更大，因為乳房內(nèi)復發(fā)經(jīng)常出現(xiàn)在腫瘤周圍，因此對腫瘤周圍進行高線量照射后，嚴重副作用少且降低了復發(fā)風險。通常，切緣陽性的乳腺癌治療需要追加手術，而略微的切緣陽性可以用放療代替追加手術，照射線量為10~16戈瑞。切緣陰性的追加照射也可以降低復發(fā)率。越年輕的患者乳房內(nèi)復發(fā)的風險越大，推薦切緣陰性患者也接受追加照射。

是否有必要照射乳房意外的區(qū)域

推薦腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個以上的接受鎖骨上窩放療。1~3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，最好也接受鎖骨上窩放療。醫(yī)學報告指出，有4個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)復發(fā)的風險高于1~3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。美國和日本的指南也推薦鎖骨上窩放療。對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個的，評估病理學的惡性度、腫塊大小等其他風險因素后來決定是否進行鎖骨上窩放療。

但是，腋窩淋巴結(jié)廓清手術后再進行腋窩放療的，并不能提高療效，反而容易手臂、肩部的淋巴水腫。不推薦腋窩淋巴結(jié)廓清后追加放療。

何種情況下可以省略保乳術后的放療

準確精密的放療是安全的，患者只需要花點費用和時間，副作用輕微。如果醫(yī)生評估不放療也不會增加復發(fā)風險，就不需要術后放療。比如患者年齡超過70歲、腫瘤小于2cm、預估內(nèi)分泌療法很有效，預測乳房內(nèi)復發(fā)風險小的乳腺癌可以省略術后輔助放療。但是，臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，接受術后放療的患者比不放療的普遍乳房內(nèi)復發(fā)率低，差距很小，生存率一致。

Q35. 乳房全切除術后的輔助放療是怎么回事?

Answer乳房全切除后的輔助放療對胸壁和鎖骨上窩照射，放射線量46~50戈瑞，分割照射5周完成所有放療。

解讀

何種情況需要放療

腫瘤超過5cm，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，即使做了全乳房切除，在胸壁和周圍淋巴結(jié)復發(fā)的風險也高。推薦對這些高風險患者實施術后放療。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個的推薦放療，超過4個的強烈推薦術后放療。如果患者實施了乳房再建，有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，經(jīng)過放療后并發(fā)癥風險增加，特別是使用人造物種植再建的患者風險最高。

照射范圍怎樣才最合適

放療僅對照射區(qū)域有效，照射范圍的規(guī)劃對有效且副作用最小至關重要。目前，標準治療的照射范圍是整個胸壁和鎖骨上窩。有時，懷疑腫瘤沒有完全切除干凈時會對腫瘤周圍追加照射，以減少復發(fā)率。雖然胸骨旁邊的內(nèi)胸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移案例較少，因腫瘤的位置等因素，有時也會對內(nèi)胸淋巴結(jié)追加照射。腋窩淋巴結(jié)廓清術后再照射該區(qū)域并不能降低復發(fā)率，反而增加手臂的副作用，不推薦該區(qū)域的放療。

照射線量和時間

對胸壁和鎖骨上窩的照射采用每次2戈瑞，總線量46~50戈瑞，5周完成的分割照射方法。分割照射對正常組織的傷害更小。每次照射只需要1~3分鐘，不需要住院治療。照射線量與分割次數(shù)，照射時間決定了放療的效果。以試圖殺滅手術后可能殘缺的不可視的微小癌細胞為目的的放療，通常都會采用2戈瑞，5周，共計50戈瑞的方式。每日持續(xù)照射后微小癌細胞會逐漸消失。在整個療程中，如果中途較長時間暫停放療，將降低療效。

Q36. 術后放療有哪些副作用?

Answer乳腺癌放療過程中和放療后出現(xiàn)的副作用有皮炎、疲乏、放射性肺炎等。大多數(shù)患者發(fā)生皮炎，程度均較輕。也有其他副作用，但很少發(fā)生。

解讀

放療過程中和放療結(jié)束后的早期副作用

放療后的副作用多數(shù)發(fā)生于照射區(qū)域，包括殘存乳房、胸壁、淋巴結(jié)區(qū)域。無脫發(fā)、眩暈癥狀，少有惡心、白細胞減少癥狀。放療時被射線照射的部位不會發(fā)生疼痛和發(fā)熱。放射線不會存留于體內(nèi)，照射后與嬰兒接觸是安全的。照射期間有的患者會感到疲乏無力，但不怎么影響日常生活和工作。放療開始后2~4周期間，放療區(qū)域的皮膚出現(xiàn)被太陽燒傷般的發(fā)紅，發(fā)癢。乳房全切除的放療范圍比保乳切除的大，皮膚副作用更強一些。也有皮屑脫落、起水泡的現(xiàn)象，放療結(jié)束后約2周自行緩解。被照射區(qū)域的皮膚顏色會變深，皮脂腺和汗腺受到損傷，觸摸溫度更高一些，皮膚干燥。保乳手術后經(jīng)放療，乳房整體變得腫脹一些，有的變硬，有痛感，多數(shù)患者可自行緩解，對生活并無大礙。放療鎖骨上窩時射線會通過食管(特別是照射左側(cè)鎖骨上窩的)，會發(fā)生一過性的咽喉不適和吞咽疼痛。

放療過程中和放療結(jié)束后早期的注意事象

疲乏無力時不要勉強自己，應該休息。皮膚發(fā)紅發(fā)癢時冷敷是否有效并不明確，但如果能緩解癥狀可以冷敷，注意溫度不可過低。皮膚癢不可抓撓，輕拍打可以緩解，可以涂抹醫(yī)生處方的軟膏，不可自行使用藥物和化妝品。放療后的皮膚變得脆弱，不可黏貼膏藥和濕布。洗澡時不能用力搓洗。發(fā)生放射性食管炎的應避免過熱、酒精和辛辣食物的刺激。放療期間在皮膚上做的記號需要保存至放療結(jié)束，記號不清晰時也不要自行描畫，放療后不要用力搓洗，等待記號自然消失。

放療結(jié)束數(shù)月以后的晚期副作用

放療后數(shù)月甚至數(shù)年中都有發(fā)生副作用的可能，發(fā)生很嚴重的副作用的概率很低，不用擔心。放療結(jié)束后6個月以內(nèi)發(fā)生的副作用與放療期間發(fā)生的副作用歸類于早期副作用，6個月以后發(fā)生的副作用歸類于晚期副作用。

放射性肺炎的發(fā)生率約1%，器質(zhì)性肺炎的發(fā)生率約2%。典型的放射性肺炎發(fā)生于放療結(jié)束后的6個月以內(nèi)。器質(zhì)性肺炎也常發(fā)生于沒有被放射線照射到的部位，范圍較廣，肺炎時間長。這兩類肺炎都伴有持續(xù)性的咳嗽和微熱，還可能有胸痛、呼吸不暢、疲乏等癥狀。這些肺炎痊愈后會在肺不留有長期的痕跡。

因為照射區(qū)域的皮膚分泌汗和皮脂減少，皮膚溫度升高，皮膚干燥，有時發(fā)癢?？赏磕ū窀嗑徑?。

保乳手術放療后有的乳房會略為縮小，多數(shù)人喪失分泌乳汁的更能。手臂的淋巴水腫與手術方法有關，首付范圍越大發(fā)生幾率越高。放量經(jīng)常會照射到心臟，精密放療幾乎不會引起心臟梗死等心臟病。

放療結(jié)束數(shù)月以后的注意事項

出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽和微熱時需要懷疑放射性肺炎，請盡快就醫(yī)(盡可能前往實施放療的醫(yī)院)。就診時向醫(yī)生傳達經(jīng)過放療的信息，很重要。得當?shù)闹委熆梢灾斡派湫苑窝?。皮膚即使沒有發(fā)紅、發(fā)癢，最好也進行保濕，保濕可以預防皮炎，提高皮膚的免疫力。

關于因放療誘發(fā)的繼發(fā)性腫瘤

因乳腺癌治療而引發(fā)的惡性腫瘤叫做繼發(fā)性腫瘤，也稱二次腫瘤。有過乳腺癌治療經(jīng)歷的患者比未發(fā)生過乳腺癌的人發(fā)生二次腫瘤的幾率高。實際上發(fā)生繼發(fā)性腫瘤的患者非常罕見。術后放療的獲益遠遠大于繼發(fā)性腫瘤的損失。