胃癌的輔助化療——第6版日本指南見解 2021
日本的胃癌治療經(jīng)驗豐富、數(shù)據(jù)齊全，值得我們參考。關(guān)于胃癌的術(shù)前、術(shù)后化療到底什么方案合適?實際是按患者個體情況來決策的。
本文概述日本指南介紹的術(shù)前、術(shù)后輔助化療經(jīng)驗，僅供參考。
1.胃癌術(shù)后輔助化療的意義(目的)
治愈性胃切除手術(shù)無法徹底清除體內(nèi)殘留的微小腫瘤，化療可盡最大可能清除殘留的微小腫瘤，對術(shù)后患者實施輔助化療的目的是“預(yù)防復(fù)發(fā)”。
可使用的方案如下：
1)ACTS-GC研究對比了病理分期(pStage)為Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，僅手術(shù)和術(shù)后使用S-1的有效性，后者更有效。
2)CLASSIC研究證實了術(shù)后實施CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)方案有效。
3)JACCRO GC-07研究證實術(shù)后的S-1+多西他賽方案優(yōu)于S-1方案。
4)ARTIST2研究證實病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，經(jīng)過D2淋巴結(jié)廓清的胃切除手術(shù)后，SOX(S-1+奧沙利鉑)方案比單藥S-1更有效。
結(jié)論：針對pStageⅡ~Ⅲ的胃癌，推薦實施術(shù)后輔助化療。
*國內(nèi)有專業(yè)認識認為，Stage分期太粗糙，應(yīng)該采用TNM分期。實際上，日本標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)將TNM與Stage分期完整對應(yīng)，故日本指南仍采用Stage分期進行治療推薦。
2.術(shù)后輔助化療的選擇
1)pStageⅡ
根據(jù)JCOG1104研究，對于pStageⅡ的胃癌，術(shù)后使用S-1致1年，3年無復(fù)發(fā)生存率為93.1%，3年生存率為96.1%;結(jié)合ACTS-GC研究的結(jié)論，日本將S-1方案作為了pStageⅡ胃癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案。
2)pStageⅢ
根據(jù)JACCRO GC-07研究，該分期的術(shù)后輔助化療推薦多藥聯(lián)合化療，只有當(dāng)患者體弱等條件下推薦S-1單藥方案。S-1+多西他賽的聯(lián)合方案，與S-1+奧沙利鉑的聯(lián)合方案均可采用，兩者間哪個更好，目前還沒有結(jié)論。
術(shù)后輔助化療方案的選擇，不僅需要參照病理學(xué)診斷，還要評估患者的全身狀態(tài)和不良反應(yīng)，做出最適合個體的策略。
3)pStageⅣ
術(shù)后發(fā)現(xiàn)某患者的病理分期實際為Ⅳ期的，有術(shù)后輔助化療可以使患者獲益的趨勢，但目前無對比研究的結(jié)論，既無證據(jù)。因此，日本指南對pStageⅣ胃癌的術(shù)后輔助化療做出“弱推薦實施術(shù)后輔助化療”的結(jié)論。
4)CY1胃癌
胃切除腹腔沖洗細胞學(xué)診斷為陽性的為CY1胃癌。該類經(jīng)手術(shù)的胃癌屬于pStageⅣ，復(fù)發(fā)率很高，經(jīng)術(shù)后輔助化療后的5年生存率可達25%。日本指南編委會匯總分析了2000年~2019年的相關(guān)文獻434篇，權(quán)衡利弊后做出以下建議：a.不太建議使用氟尿嘧啶與鉑類的聯(lián)合化療方案(專家組同意率100%，證據(jù)等級Ⅲ類);b.弱推薦使用S-1單藥進行術(shù)后輔助化療(專家組同意率100%，證據(jù)等級Ⅲ類)。
3.關(guān)于術(shù)前新輔助化療
當(dāng)術(shù)前影像診斷認為“可行治愈性切除”時，方可考慮術(shù)前輔助化療。應(yīng)該將綜合治療后“降期”達到手術(shù)條件的概念完全區(qū)分開來。
胃癌術(shù)前新輔助化療的優(yōu)缺點
胃癌術(shù)后不但經(jīng)口攝取食物能力降低造成患者難以耐受化療，而且胃癌術(shù)后并發(fā)癥眾多，很可能無法對術(shù)后患者實施化療。術(shù)前新輔助化療可以期待治愈率，而術(shù)后根據(jù)病理診斷能做出更準(zhǔn)確的輔助化療方案。術(shù)前新輔助化療的根據(jù)來自影像診斷，影像診斷不可能十分準(zhǔn)確，也可能誘導(dǎo)沒必要實施的新輔助化療;相反，術(shù)前影像診斷可根治性切除的胃癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而無法根治的，如果實施術(shù)前新輔助化療患者可能獲益。另外，新輔助化療導(dǎo)致腫瘤進展而使本來可以切除的胃癌無法切除，新輔助化療后手術(shù)的發(fā)生本不該發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，也是胃癌新輔助化療的缺點。目前還無法準(zhǔn)確評估這些優(yōu)缺點，相對于術(shù)后輔助化療，術(shù)前的新輔助化療還不是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
實際上，歐美國家已經(jīng)將胃癌的新輔助化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，2019年來自中國、韓國的報道也闡述了新輔助化療的優(yōu)越性(文獻未公開)。日本僅將“Bulky N”的胃癌術(shù)前輔助化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療，但對照研究顯示預(yù)后不良的皮革胃癌進行新輔助化療(S-1+順鉑)，患者并沒有獲益。
結(jié)論：雖然日本以外的國家均認同術(shù)前輔助化療的有效性，但該方案問題太多，日本無法將術(shù)前輔助化療導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。
*Bulky N指沿肝動脈、腹腔動脈、脾動脈發(fā)現(xiàn)有長徑>3cm的腫大淋巴結(jié);或者2個相鄰淋巴結(jié)長徑均>1.5cm等疑似淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的情況。
以上參照《日本胃癌指南》第6版，2021年7月。