日本乳腺癌學會發(fā)布《乳腺癌患者指南》2019年版（七）
日本乳腺癌學會發(fā)布
翻譯 富 嘯
日本乳腺癌學會的專家委員會在編纂和更新診療指南的同時，成立專門分會負責編纂和更新面向患者的指南，截至2021年5月《乳腺癌患者指南》公布的最新版本為2019年版。患者指南意在為患者解讀乳腺的發(fā)生、檢查、診斷和治療，推行規(guī)范化治療，同時也幫助患者理解該疾病的性質和診療過程，以期待每位患者有更佳的獲益。日本的乳腺癌的防治方面處于國際領先地位，2010~2012年間新發(fā)乳腺癌全分期平均5年相對生存率達到76.8%，其中Ⅰ期100%，Ⅲ期78%。日本乳腺癌診療指南及患者指南均采用循證醫(yī)學方法對臨床問題進行解讀和診療推薦，因中國患者獲取權威醫(yī)學常識的渠道有限，診療資源匱乏，我們整理并翻譯日本乳腺癌患者指南僅供大家參考(該指南并非診療標準)，希望更多的乳腺癌患者能科學對待乳腺癌的診治，早日脫離恐懼，康復或提高生活質量和生存時間。
聲明：本文內容不得做任何商業(yè)用途。
乳腺癌的發(fā)生與診治牽涉眾多因素，以下我們按9大項64個問答的形逐一解讀患者的需要掌握的常識。
Q26. 乳腺癌術后乳房如何變化?
Answer建議主管醫(yī)生以畫圖或照片的形式向患者說明術后的傷口和乳房形態(tài)，給患者真實的術后印象。同時，也建議患者將自己的期望告知主管醫(yī)生，清晰表達術后自己可接受的乳房畸形程度。
解讀
乳腺癌手術
(1)乳房全切除術
全乳房切除手術將乳頭、乳暈、乳房隆起部分和腫塊所在位置的乳房皮膚一起切除。切除后將皮膚縫合，手術結束。通常，手術保留胸大肌、胸小肌，乳房隆起部分消失。胸前至腋下將留有斜長的手術瘢痕。手術的瘢痕形態(tài)與腫塊的位置、患者的體型(肥胖、消瘦)，原乳房的大小有關。原乳房容量較大的，單側切除后影像身體的重量平衡，可引起肩痛、脊柱側彎等問題。可以購買維持左右重量平衡的軟墊和專用內衣可以解決這個問題。建議等手術后腋下淋巴液減少，口完全康復(1~3個月)后再開始適合上述專用內衣。在醫(yī)院期間也可以與醫(yī)護人員商量此事。手術傷口恢復的快慢，也取決于患者是否持其他疾病，如糖尿病患者的傷口愈合很慢。
(2)保乳手術
保乳手術僅對病灶處行部分乳房切除，盡可能保留乳房原有的形態(tài)。過去，常采取對病灶處行扇形切除的方法，需切除1/4乳房，術后乳房形態(tài)受影響很大。現在術前使用CT、MRI、超聲波影像檢查技術于術前對病灶進行分析，多數手術采用小范圍的圓形切除方法。切除范圍小，創(chuàng)口也小。
實際上，患者很在意乳房皮膚切口的位置。對醫(yī)生來說，切除腫塊最上方皮膚最簡單，但術后創(chuàng)口很明顯。沒有必要切除腫塊上方皮膚(無皮膚浸潤)的，在不影響預后的前提下盡可能尋找隱蔽處切開能盡可能滿足患者的期望。患者可以將自己的期望表達給醫(yī)生。比如希望從腋下縱向切開，沿乳暈邊際切開，避開兩乳房中線區(qū)域的切口(夏季穿裙子)，可以忍受文胸包裹處的乳房變形但請盡可能保留未包裹部分的形態(tài)，等等。手術切口的位置和切除范圍由腫塊的位置、乳房的大小、必須切除的范圍等決定，醫(yī)生會兼顧考慮患者的病情和意愿，選擇切開位置和切除范圍。
其他關于對手術的期望
根據乳腺癌的擴散情況，即使患者非常希望保乳手術，有時為了預后的安全也不得不全切除處理。此時可行保留皮膚的全乳房切除術、保乳頭乳房全切除術，有一期、二期乳房重建術可修復美觀。術式的選擇均有嚴格的適應癥條件，并不能對所有人都做這類手術。想保全自己乳頭、乳暈的患者應向醫(yī)生傳達自己的想法。
Q27. 乳房重建具體怎樣?
Answer乳房重建分為使用自體組織的重建和使用人造物質的重建。乳房重建通常分2步完成，第1步與腫瘤切除同時進行，第2步待乳腺癌治療結束后再完成所有重建工作。術后放療會損傷殘余乳房、胸壁的皮膚和軟組織，給重建帶來麻煩。但是，重建手術并不影響乳腺癌的復發(fā)診斷。
解讀
乳房重建
乳房重建指使用美容外科的方法對手術的乳房進行重建的方法。失去一個乳房對今后生活中的美觀、體位平衡帶來不便，乳房重建是醫(yī)治精神與肉體的方法。
乳房重建并既不增加復發(fā)風險，也不影響復發(fā)時的診斷。手術切除情況、放療、整形外科技術等都會影響再建手術的方式和實施時間。希望接受再建的患者應該在乳腺癌手術前向醫(yī)生申請。
乳房重建的方法
乳房重建分為自體組織乳房和人工種植乳房。
1) 自體組織再建
使用患者自體組織再建乳房，需要從患者其他部位移植一部分組織置于胸部。可移植組織的位置有2處，背部和腹部。
①腹部組織移植
腹部組織移植有完全移植腹部的皮膚、脂肪、肌肉和血管的橫腹直肌肌皮瓣乳房重建術，以及僅移植腹部脂肪和血管的穿透分支瓣乳房重建術。直肌肌皮瓣重建需要切除腹部組織的范圍大，除包括部分腹肌，除瘢痕較大外，患者將來腹肌變弱，也容易出現腹壁疝。腹部接受過手術和計劃將來妊娠的不適合直肌肌皮瓣移植。實際上這種手術難度不大，整形外科醫(yī)生均可完成。而穿透分支瓣移植的難度就大了，移植的血管必須是給脂肪供血的，并在顯微鏡下講移植來的血管與胸壁、腋下血管縫合，尋找供血血管和縫合對技術要求都非常高。這種手術不需要切割腹部肌肉，但是術后血管堵塞后被移植的脂肪將壞死，該治療設計的專科比較多。
②背部組織移植
降背部的皮膚、脂肪、肌肉連同血管一并移植到胸部的叫做背闊肌皮瓣乳房重建術。取部分背部肌肉幾乎不會對今后的生活造成影響。本身乳房較小，或不適合于腹部組織移植的乳腺癌患者可選擇背闊肌皮瓣乳房重建術。此手術有一個缺點，重建的乳房主要使用肌肉，長期以后肌肉萎縮，乳房變小。
2) 人工種植重建
乳腺癌切除手術時在皮下放入擴張器，向擴張期內注入生理鹽水使乳房恢復本來的形狀，之后再經一次手術取出擴張器，放入人工乳房(如下圖)。第二次手術重建使用第一次的切開刀口。熱工乳房的材質是硅，非常安全，對今后的鉬靶檢查也沒有影響。擴張器和人造乳房都是人為制造的物品，有一定的感染風險。當發(fā)生感染時，需將他們取出，直到感染完全消失才能再進行手術植入。隨著年齡增加，使用自體組織移植重建的乳房與下垂的乳房逐漸顯出不平衡，可通過豐胸治療將健康的乳房提升。向擴張器注入生理鹽水的入口材質為吸鐵石，臨時使用擴張期期間無法接收核磁共振檢查。
無論用何種方法重建乳房，都需要等重建的乳房穩(wěn)定后才能急性乳頭、乳暈的重建手術。各種乳房重建方法都有不同的特點。
乳房重建的時間和名稱
根據乳房重建術的手術時間和需要的手術次數，乳房重建術有不同的手術名稱。按手術時間區(qū)分，乳腺癌切除和重建同時進行的稱為“一次重建”，乳腺癌手術后另外進行重建手術的稱為“二次重建”;按所需手術次數區(qū)分，有“一期重建”和“二期重建”之名稱。不需要擴張器的人工乳房和自體組織移植的重建手術稱為一期重建術，僅一次完成重建手術;先使用擴張器再用人工乳房置換的手術稱為二期重建術。這些名稱都是體現手術方式和手術過程的詳細稱謂。
同期重建術指乳腺癌切除手術的同時進行一次性乳房再建手術，即一次一期重建術。從患者的角度考慮，更希望這種一次性解決兩個問題的手術方式。掌握重建技術的乳腺外科醫(yī)生才有能力一次性實施切除和重建(或者插入擴張器)，只有早期乳腺癌才可這樣操作。實施何種重建手術需要在乳腺癌手術前進行規(guī)劃。
放療與乳房重建
乳腺癌切除后輔助放療是使用率很高的標準治療方法，即使乳房全切除術，腋窩淋巴結廣泛摘除的乳腺癌，也可能需要在術后接收輔助放療。放療使皮膚受損，皮膚變得脆弱、延展性降低，不推薦放療后接受乳房重建。有的患者可以在放療后接受二次重建手術，但是美觀不好。有插入人工乳房的患者接受放療需要十分慎重，放療對皮膚影響較大。希望接受一次重建的患者，術前與醫(yī)生談話時務必確認清楚，如果可能發(fā)生腋窩淋巴結轉移必須實施放療，那么放療對人工乳房有多大影響，放療對自體移植組織有多大影像。
乳房重建后的日常生活注意
1) 重建術后需要短期留置引流管，留置期間需注意清潔以防感染;
2) 拔去引流管后如果有血液或淋巴液淤積在體內，可在超聲波引導下用注射器抽取出來;
3) 術后在口承受范圍內對手術側手臂進行運動康復訓練，以預防繼發(fā)性肩關節(jié)攣縮(關節(jié)變硬，活動困難);
4) 種植的人工乳房質量問題或者破損時，可用超聲波診斷，隨訪復查時應對人工乳房進行檢查;
5) 再建過程中有專用的內衣可以使用，請尋求乳腺科醫(yī)生的幫助;
6) 關于日常生活：當擴張器或人工乳房處于正常狀態(tài)時按照平時的生活即可，可以接受肩部、腰部按摩，但不能對再建部位進行微波加熱治療。可乘坐飛機旅行，擴張器的材質中可能有金屬、磁鐵，可能被安檢檢查。運動方面，插入擴張器狀態(tài)下避免跑步、有氧運動以及游泳，可以開始運動的時間請咨詢醫(yī)生。
乳房重建后的主要并發(fā)癥
根據日本乳房腫瘤外科學會 2016 年乳房重建擴張器/植入物的年度報告，擴張器插入后有 10% (650次 / 6,505例) 發(fā)生并發(fā)癥，其中 1.9% (124 例)需要取出或更換填充物。
植入人工乳房后的并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%(89次/4,252例)，其中需要取出或更換填充物的占0.9%(39次)。并發(fā)癥中，感染16%，術后出血和血腫26%，皮膚壞死和術后傷口破裂35%，擴張器破損3%，其他21%。據說術前的藥物治療并沒有增加重建術的并發(fā)癥，但仍需慎重。歐美曾經報道過特殊的并發(fā)癥：未分化大細胞淋巴瘤(BIA-ALCL)，發(fā)生于人工乳房植入患者種，發(fā)生率為每10萬人每年0.1~0.3%。考慮乳房重建時請事先了解其優(yōu)缺點。
乳頭乳暈重建
乳腺癌手術切除乳頭、乳暈的，也可以重建。這種重建手術很快，不需要住院治療。
1) 乳頭重建
①未切除一側乳頭較大的，切除一部分健康乳頭移植到患部。
②未切除一側乳頭較小的，用患側乳房的皮膚做成乳頭形狀，目的是為了今后哺乳。
2) 乳暈重建
①從身體上移植與乳暈顏色接近的皮膚，或者健康側乳暈較大的移植該處皮膚。
②無法移植的對患側乳暈部位的皮膚進行染色(刺青)，長期后褪色的可再染色。
除上述方法外，還可以安裝人工乳頭、乳暈。根據患者個體情況選擇方法。