日本國立癌癥研究中心中央病院為大腸外科手術患者啟動ERAS以加速康復

日本國立癌癥研究中心中央病院在對患者手術前和手術后的管理中，正在開展各種旨在加速患者康復的嘗試。此次該院回顧了結直腸(癌)手術患者的管理方式，并向我們介紹了其實際的應用情況以及所取得的成效。

日本國立癌癥研究中心中央病院?大腸外科?志田大教授

日本國立癌癥研究中心中央病院于2014年2月17日開始為大腸外科手術患者啟用了ERAS模式(加快康復程序)。

大腸外科的志田大教授在2010年度日本麻醉科學會年會的麻醉科醫生這里第一次聽到了ERAS這個理念。當時他就意識到： ERAS是一項重視團隊醫療的管理方式。涉及到外科醫生，麻醉師，護士，以及營養管理師等多個學科，是非常新奇的一種理念。此后，志田大教授在當時就職的日本東京都立墨東醫院和同事們一起開始探索這個管理方式。

在東京都立墨東醫院的兩年間，志田大教授團隊對300名患者進行了ERAS管理，真切的體會到：患者們的整體狀態都非常好，并且能夠盡早出院。他堅信，患者從此管理方式中收益非常大。

ERAS在外科領域的首次亮相是在 2011年4月期的《胃腸外科》雜志上。同期，《日本胃腸外科學會雜志》和《日本結直腸肛門病學會雜志》也就ERAS發表了論文進行了介紹。而在此之前，日本的ERAS一直是由麻醉科醫生用來進行術前管理。從此，ERAS在外科領域開始廣泛使用。

ERAS的最大魅力在于它成為了多學科領域的競相討論的話題。它不僅成為了麻醉科，外科的焦點，就連在護士，營養管理師的專業雜志中也被作為特別頭條話題刊登了進去。這說明，ERAS已經在多學科中引起了注意。而多學科協作必將成就ERAS。

ERAS的啟動必須結合醫療機構的具體情況

在術前，術中，術后的每個階段中都會存在各種各樣的因素。2005年發表的指南中列舉了17項內容。而這每一個內容都是既往就已經說過的，而非使用新的醫療設備和新的藥物。ERAS就是把這些內容一個一個的整合起來，以多學科協作的方式為患者服務。

圖表1就是2005年北歐發表的指南原著。而志田教授強調：ERAS的落實，必須結合每個醫療機構的具體情況。

在北歐國家，希望盡早出院的患者比日本要多。采用ERAS,必須結合自己所在醫療結果的具體情況，要采用有實施意義的內容。

例如，早期的ERAS指南中建議：手術前不使用瀉藥，但是我們仍然會使用。

這是因為在日本，結直腸癌的治療成績遠遠高于其他國家，即使是同一分期，日本的5年生存率要高出其他國家10%。而且在并發癥中，縫合不全的發生率低，北歐國家發生率在10%左右，而日本只有5%。因此在日本，不使用瀉藥對患者來說并無很大把收益。

有關硬膜外麻醉，北歐的指南推薦術后48小時。而日本的醫院則為術后4天。因為北歐國家更注重預防硬膜外麻醉引起的腸梗阻，而日本更加重視的是緩解疼痛。

另外，志田大教授認為，在啟用ERAS管理時，建議不要抱有“應該進行ERAS管理”的意識。而是要在各種學習會上向大家植入ERAS的管理理念。

日本國立癌癥研究中心中央病院從去年8月份開始，以麻醉師，營養管理師，大腸外科病房護士為對象，已經舉行了數次時長1小時的學習會。畢竟ERAS改變了以往的管理方式，而這個變化至少需要半年的準備時間。

比如，從飲食上來看，既往從手術前2天開始禁食，而如今可以低渣飲食，也不需要進行靜脈輸液。這需要營養管理師和病房護士的許可和協助。另外，還有必要修改菜單和相關系統。

術前可通過口服補水補液來補充水分和電解質

日本國立癌癥研究中心中央病院的大腸外科手術患者一直到手術前一天的午餐為止可以低渣飲食，從前一天的晚上18點以后到手術當天早上6點，可飲用口服補水補液「OS-1」1,500mL。

營養管理科主任宮內真弓表示：術前2天前開始禁食禁水，患者會因為饑餓和口渴而導致不好的情緒。但是低渣飲食和口服補液溶液可以為患者帶來生理上的滿足感，情緒也會安定下來。我覺得這樣做非常有必要。

口服補液溶液可以補充水和電解質，因此可以代替靜脈滴注。用口服補液溶液代替低渣飲食還可以調整患者的術前心理準備。

日本國立癌癥研究中心中央病院在采用ERAS模式的同時，還改變了大腸外科術后患者的飲食模式。

以往，與胃切除手術患者類似，大腸外科術后患者每天吃5頓飯。而直腸手術患者大多數反應，吃5頓飯仍然會有饑餓感，因此將不需要吃5頓飯的患者飲食次數改為了3次。手術后第3~4天開始可吃流食，半流食，以盡早恢復體力。

營養管理科宮內真弓主任認為：手術后每日3次用餐非常有必要。

吃的太多會導致腸梗阻，所以食物一定要緩慢，充分咀嚼后再吞咽。即使出院后也要如此，不可暴飲暴食，控制纖維較多的食物。但同時還要避免便秘，因此在攝取食物纖維時一定要結合患者的狀態給與指導。

今后還有必要介入臨床營養支持小組(NST)以改善術前術后的營養管理。尤其是術后的營養支持?；颊吣軌虬残模鞓返娘嬍常€可以提高免疫力。如果還能搭配運動的話，肯定會提高早期恢復的能力。

術前不使用靜脈輸液，能夠為患者提供安全保障

病房護士相澤めぐみ說道：手術前的低渣飲食和口服補液溶液的搭配，已經無需再使用靜脈點滴方式，使工作更加方便。首先患者能吃就是一件讓人開心的事，而且不會因為靜脈點滴而行動受限制。尤其是點滴時容易排尿，夜間起夜會影響睡眠。

護士長中村有里也認為：因為住院，患者的生活環境發生了很大的變化。不用打點滴這么一件事就可以讓患者更加貼近住院前的平常生活。有人可能認為區區的一個點滴而已，然而這對患者來說這是個大事。而且從患者的安全角度來講也是有很大好處的，例如，點滴導致的摔倒，血液感染的風險會減少。而且還可以減輕護士的工作量，從而將更多的精力和時間放在其他工作上。

因此非常有必要向患者說明口服補液溶液的術前補水優勢：

① 加快術后早期康復

② 減輕術前由于禁食禁水導致的生理上，心理上的壓力

③ 術前不會因為靜脈點滴而行動受限制

④ 穩定患者血糖水平

等等，這些益處是可以從患者身上真真切切感覺到的。而且術后盡早經口攝食也可以改變患者的意愿。

以往，對比腹腔鏡手術，開腹手術后經口攝食的開始時間要晚很多。而現在基本和腹腔鏡手術差不多了?？梢哉f開腹手術的患者壓力減小了。禁食禁水的時間長了，也會有種‘沒有吃東西，怎么會有力氣’的感覺，繼而下床活動的意愿會很消極。盡早的經口攝食和下床活動是有關聯的。

最后，護士長中村說，通過引入ERAS模式，可以縮短術后的住院時間。目前只有結直腸癌手術患者在這樣做。今后提高結直腸癌患者的實際成績后，再將此模式應用到其他手術患者身上，讓所有的手術患者都能夠體會到ERAS的益處。