與心同行——冠動(dòng)脈疾病與微創(chuàng)治療
我們的心臟承擔(dān)著血液運(yùn)輸泵的功能，通過血液為全身所有的肌肉和臟器輸送不可或缺的氧氣和養(yǎng)分。心臟本身也由肌肉構(gòu)成，血液通過冠狀動(dòng)脈血管向心肌輸送營(yíng)養(yǎng)和氧氣，冠狀動(dòng)脈的是比較特殊的血管。隨著動(dòng)脈硬化的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈變得狹窄后影響血液的流動(dòng)，當(dāng)血管內(nèi)發(fā)生堵塞后，就會(huì)發(fā)生心絞痛或心肌梗死。我們來看看日本東京都立多摩綜合醫(yī)療中心循環(huán)器內(nèi)科部長(zhǎng)田中博之醫(yī)生如何解說冠狀動(dòng)脈疾病和介入支架治療。
冠狀動(dòng)脈及其功能
心臟向全身輸送血液的同時(shí)，自身也需要血液帶來氧和營(yíng)養(yǎng)維持。冠狀動(dòng)脈是向心臟的肌肉輸送氧和營(yíng)養(yǎng)的血管。冠狀動(dòng)脈是從主動(dòng)脈開始的第一組分支，分支由主動(dòng)脈竇上緣向左右分為兩支，一支稱作左冠狀動(dòng)脈，一支稱作右冠狀動(dòng)脈。左冠動(dòng)脈進(jìn)一步分為前降支和回旋支兩支。
冠狀動(dòng)脈病變所致的疾病
冠動(dòng)脈疾病(缺血性心臟病)是動(dòng)脈粥樣硬化的積蓄和血栓形成后，造成冠動(dòng)脈堵塞、血流不通暢引發(fā)的。
高血壓傷害血管內(nèi)壁，血液中的LDL(低密度脂蛋白)轉(zhuǎn)化成酸化LDL，然后被巨噬細(xì)胞吞噬，沉積物變成細(xì)小的粥樣斑，粥樣斑附著在損傷的血管內(nèi)壁后出現(xiàn)柔軟的腫塊。這個(gè)腫塊就是中央動(dòng)脈硬化的斑塊。偶爾有血管內(nèi)壁很薄的地方，斑塊中的微小沉積物透過血管壁與血小板結(jié)合，血小板越積越多，就在血管內(nèi)形成血栓。
如果斑塊破損，可以很快形成一個(gè)血栓。血栓堵塞血管后，引發(fā)心肌梗死，即使血栓沒有完全堵塞血管，血管內(nèi)腔狹窄后也會(huì)引發(fā)心絞痛，很不穩(wěn)定。
血管狹窄后，安靜時(shí)血液供給量成分，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，心臟活動(dòng)開始劇烈，心臟需要更多的能量補(bǔ)充而供血不足時(shí)，就會(huì)發(fā)生問題。爬樓梯、空氣變冷等加重心臟負(fù)擔(dān)時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)心臟供血不足的狀況，發(fā)作心絞痛。
老年人有時(shí)不容易感受到疼痛。老年人，特別是有糖尿病的老年人，本身神經(jīng)感覺不靈敏，但發(fā)生心絞痛時(shí)，有時(shí)感覺不那么劇烈。反而不容易發(fā)現(xiàn)心絞痛的發(fā)作。
冠狀動(dòng)脈疾病治療的適應(yīng)癥是什么?
用專業(yè)用于描述冠狀動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥，即“證明了缺血的狹窄”時(shí)需要治療。也就是說，血管發(fā)生了狹窄，而且狹窄處前端已經(jīng)發(fā)生了供血不足的狀態(tài)。除了患者癥狀，動(dòng)態(tài)心電圖、心肌造影檢查都能證明缺血狹窄。此時(shí)，治療可采用冠狀動(dòng)脈形成術(shù)(PCI)或者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。
藥物治療方法基本不能治療血管狹窄本身，藥物治療的目的是減輕心臟負(fù)擔(dān)，不是根本性治療方法。從根本上治療冠狀動(dòng)脈狹窄，只有搭橋手術(shù)或介入支架治療。治療時(shí)，無(wú)法治療整根狹窄的血管，只能治療重要的部分。在歐美，過去治療冠狀動(dòng)脈血管狹窄時(shí)，采用搭橋手術(shù)的比介入支架的多，直到可溶性支架得到運(yùn)用后，介入支架的方式才多起來。
在日本，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的病變更多采用介入治療的方法。日本有兩個(gè)主要理由廣泛應(yīng)用介入治療：一是，日本患者普遍年齡大，不適于全身麻醉，不適于大型手術(shù);二是除了渡邊剛的達(dá)芬奇微創(chuàng)搭橋，幾乎所有搭橋都要開胸，日本患者更希望接受微創(chuàng)治療，同時(shí)日本對(duì)微創(chuàng)治療拿手的醫(yī)生非常多。
冠狀動(dòng)脈的微創(chuàng)導(dǎo)管治療
心絞痛和心肌梗死是向心臟輸送血液的冠狀動(dòng)脈狹窄，造成心肌供血不足引起的癥狀。讓血流恢復(fù)的主要方法是使用氣囊和支架的導(dǎo)管(介入)治療、以及迂回病變部分的血管搭橋手術(shù)。我們來看看日本東京都立多摩綜合醫(yī)療中心循環(huán)器內(nèi)科部長(zhǎng)田中博之醫(yī)生如何解說冠狀動(dòng)脈疾病和介入支架治療。
冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管治療是什么手術(shù)?
我們平時(shí)說的介入支架手術(shù)的學(xué)名叫做“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈形成術(shù)”(Percutaneous Coronary Intervention; PCI)。無(wú)需開胸手術(shù)，PCI是使用導(dǎo)管就可以完成的微創(chuàng)手術(shù)，患者身心負(fù)擔(dān)較低，通過導(dǎo)管利用氣囊和支架就可以把狹窄的血管擴(kuò)大。
●氣囊擴(kuò)張術(shù)
前端帶有氣囊的導(dǎo)管從腹股溝或者手腕插入血管，導(dǎo)入冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張氣囊，從血管內(nèi)部擴(kuò)大狹窄部分的方法。隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步，導(dǎo)管材質(zhì)更新，導(dǎo)管越來越細(xì)，現(xiàn)在可以從大拇指一側(cè)的橈骨動(dòng)脈插入導(dǎo)管。
●支架放置術(shù)
支架的直徑為2~4mm，是個(gè)網(wǎng)狀金屬管。用氣囊將血管狹窄處撐開后留置支架的方法稱作支架放置術(shù)。氣囊機(jī)械地?cái)U(kuò)張血管后只能保持暫時(shí)擴(kuò)大，過大的擴(kuò)張會(huì)損壞血管，造成血管內(nèi)腔進(jìn)一步狹窄。留置支架可以解決這個(gè)問題。
氣囊擴(kuò)張術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架放置術(shù)比較圖
●冠狀動(dòng)脈搭橋治療
搭橋手術(shù)是保留血管病變部位，用另一支血管迂回繞過病變部位的手術(shù)方法。過去多移植腿部靜脈血管，現(xiàn)在可以移植肋間動(dòng)脈血管。
冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)治療的比較
●冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管治療(PCI)
?局部麻醉下治療
?微創(chuàng)，治療時(shí)間短。住院日數(shù)短
?治療后可長(zhǎng)期數(shù)次通過導(dǎo)管檢查，治療可持續(xù)。
?有再次狹窄的可能性，偶爾有附著血栓導(dǎo)致在堵塞的情況。可做導(dǎo)管溶栓治療。
●冠動(dòng)脈搭橋治療(CABG)
?一般需要全身麻醉下的外科治療
?手術(shù)對(duì)身體侵襲性高。有心臟停跳狀態(tài)下的搭橋手術(shù)(CCAB)，和心臟正常跳動(dòng)狀態(tài)下的微創(chuàng)搭橋手術(shù)(OPCAB)。
導(dǎo)管治療和搭橋治療相比哪個(gè)更好?
根據(jù)重癥病變的大規(guī)模試驗(yàn)(SYNTAX trial)結(jié)果分析，術(shù)后5年的業(yè)績(jī)中，搭橋手術(shù)(CAGB)術(shù)后心血管事件的發(fā)生率更低。但是兩者生存率相同。
· 輕癥狀(病變部位少，重要部位無(wú)狹窄)主要選擇PCI
· 重癥狀(病變部位多，重要部位有狹窄)無(wú)一概而論，根據(jù)具體情況選擇
冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈搭橋治療(CABG)各有優(yōu)略，在日本，醫(yī)生確認(rèn)患者的血管狀態(tài)、謹(jǐn)慎討論后才能做出判斷，并向患者充分說明，以幫助患者選擇治療手段。
冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管治療的新技術(shù)運(yùn)用
●藥物洗脫支架(DES: Drug-Eluting Stent)
帶有聚合物的金屬支架，聚合物由細(xì)胞增殖抑制劑藥物組成，聚合物緩慢溶出，放置受損傷血管的自身修復(fù)造成的細(xì)胞增殖，留置藥物洗脫支架可有效抑制病變部位的在狹窄。
一般支架的在狹窄發(fā)生率是15%，藥物溶出支架的再狹窄發(fā)生率為5%。除此之外，留置藥物洗脫支架后使用雙藥抗血小板凝集的時(shí)間更長(zhǎng)。
●生物可吸收藥物洗脫支架(BVS: Biodegradable Vascular Scaffold)
生物可吸收藥物洗脫支架與一般之間一樣，留置在血管內(nèi)，但是約1年后支架被生物體吸收，消失。