日本專家談腫瘤的治療之胰腺癌

都說胰腺癌是癌中之王，是最難治的癌癥。一般的健康體檢很難發(fā)現(xiàn)早期的胰腺癌，等有了癥狀再確診，多數(shù)都是晚期。無論是胰腺癌、胃癌、還是肝癌，個(gè)體差異都不同，實(shí)際上消化道的晚期癌癥沒有誰更惡毒一說。請(qǐng)不要放棄，勇敢面對(duì)今后的生活，做一個(gè)冷靜又聰明的患者。

本期日本專家談腫瘤，主要講的是胰腺癌，由日本國立癌癥研究中心中央病院肝膽胰內(nèi)科的奧坂拓志教授以及日本東北大學(xué)災(zāi)害醫(yī)療國際協(xié)助學(xué)的江川新一教授來告訴大家日本對(duì)于胰腺癌的治療是如何進(jìn)行的。開卷必有益，希望愛學(xué)習(xí)的胰腺癌患者和家屬花點(diǎn)時(shí)間把它讀完，并能有所收獲。

胰腺癌是什么疾病?

胰腺癌發(fā)生于在消化食物和調(diào)節(jié)血糖方面發(fā)揮重要作用的胰臟上。大多數(shù)胰腺癌的發(fā)病部位在胰管上，胰管負(fù)責(zé)將胰腺分泌的消化液輸送出去。胰腺癌中約有2~3%屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

胰腺位于肚臍下，胃的后面，成鴨梨狀，長15-18cm，寬3-5cm，厚2-3cm(圖1)。胰腺有2個(gè)主要功能，一是分泌含消化酶的胰液，用以幫助分解碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)(外分泌);二是制造調(diào)節(jié)血糖的胰島素和胰高血糖素等激素(內(nèi)分泌)。

日本每年約3萬人罹患胰腺癌，且呈患者人數(shù)每年遞增的趨勢(shì)。其中，胰腺癌多發(fā)于50~70歲人群，無性別差異，但男性患者略多于女性。

● 導(dǎo)管細(xì)胞癌(起源于胰腺導(dǎo)管上皮)

導(dǎo)管細(xì)胞癌約占胰腺癌的90%，癌發(fā)生于像葉子的莖一樣貫穿于整個(gè)胰腺內(nèi)部的胰管上皮(胰管細(xì)胞)。胰臟的腺泡細(xì)胞分泌的胰液通過胰管后與膽管合流，最后流入十二指腸。成年人的胰管直徑約1mm，一旦發(fā)生腫瘤胰管就開始擴(kuò)張。如圖1，胰臟分為胰頭、胰體和胰尾三部分，右側(cè)胰頭略寬靠近十二指腸，左側(cè)胰尾略細(xì)，中間部分為胰體。胰腺癌的3/4發(fā)生與胰頭。在胰頭， 膽管將協(xié)助分解脂肪的膽汁經(jīng)肝臟輸送到十二指腸。胰管內(nèi)發(fā)生的腫瘤擴(kuò)散后膽管會(huì)變狹窄，眼球皮膚變黃，即所謂的“黃疸”。

胰臟位于在肝臟、十二指腸、胃的深處，腫瘤不易被發(fā)現(xiàn)，而且患癌后容易轉(zhuǎn)移到周圍淋巴結(jié)、血管和臟器。早期胰管癌無癥狀，多數(shù)病患在發(fā)生食欲不振、腹瀉、腹痛、胃周圍疼痛、背痛、黃疸、糖尿并惡化等癥狀后才進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期。

● 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(起源于非胰腺導(dǎo)管上皮)

分泌調(diào)節(jié)血糖胰島素的細(xì)胞聚集成塊，形成胰島，胰島呈點(diǎn)狀分布在胰臟中。 胰腺癌中的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤就發(fā)生于此處，約占胰腺癌發(fā)病總數(shù)的2~3%，從幼兒到老人無年齡差別。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤有低惡性度的和進(jìn)展速度快的高惡性度兩大類。低惡性度的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤比胰管癌進(jìn)展速度慢，容易治療。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)激素過剩的狀況，過剩制造胰島素的胰島素瘤會(huì)造成患者低血糖，意識(shí)不清。胃酸分泌過剩的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤叫做胃泌素瘤。有癥狀后確診的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不一定就是晚期，早期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤也有自覺癥狀。

胰腺癌的確診要做哪些檢查?

胰腺癌可以通過腹部超聲、CT、MRI、MRCP等影像檢查診斷，但最終確診須通過ERCP、腹部超聲波、CT下采集胰液細(xì)胞或組織切片進(jìn)行病理診斷。

懷疑胰腺癌時(shí)，首先進(jìn)行血液和腹部超聲波檢查(圖2)，血液檢查淀粉酶、脂肪酶、彈性蛋白酶等胰酶和CA199、CEA、DUPAN-2、Span-1等腫瘤標(biāo)志物的數(shù)據(jù)是否上升。腹部超聲波是終端發(fā)射超聲波，器械獲取反射波后在計(jì)算機(jī)上成像的影像檢查，如果超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常，須進(jìn)一步進(jìn)行CT或MRI或MRCP(磁共振胰膽管造影)檢查，以確定有無病變和擴(kuò)散情況。根據(jù)檢查需要，還有經(jīng)口達(dá)十二指腸的內(nèi)窺鏡超聲EUS、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影ERCP、PET檢查等。ERCP是用內(nèi)窺鏡注射造影劑行X光拍攝的檢查。PET檢查需要注射一種葡萄糖類似物，以確定癌細(xì)胞的有無和位置。

胰腺癌的最終確診須在ERCP、EUS、腹部超聲、CT等影像檢查下，采取病變組織活檢后病理診斷。難以判斷是否可手術(shù)切除時(shí)，除了上述檢查外，需要在腹部開4~5個(gè)孔，行腹腔鏡手術(shù)切除部分病變組織進(jìn)行病理診斷。

胰腺癌的病理分期

分期表示腫瘤的進(jìn)展程度，同時(shí)也是制定治療方針的重要指標(biāo)。胰腺癌的分期根據(jù)腫瘤的大小、擴(kuò)散程度、淋巴結(jié)和血管及其他臟器轉(zhuǎn)移有無轉(zhuǎn)移，可以分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期的6個(gè)階段，數(shù)字越大約接近晚期(圖3)。

0期指癌細(xì)胞局限于上皮內(nèi)，非浸潤性，也稱“上皮內(nèi)癌”。Ⅰ期以后癌細(xì)胞會(huì)向上皮外浸潤擴(kuò)散。Ⅳa、Ⅳb期指癌細(xì)胞浸潤轉(zhuǎn)移至其他臟器、周圍淋巴結(jié)、鄰近的血管等。0期的胰腺癌非常罕見，最近影像診斷的進(jìn)步和新的研究成果正在改變這種狀態(tài)。日本胰腺癌學(xué)會(huì)公布的《胰腺癌登記報(bào)告2007》顯示，0~Ⅲ期的胰腺癌只占20%，超過一半的患者是在已經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)和臟器轉(zhuǎn)移后才被確診的。但是，隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，中晚期胰腺癌的治療成績正在逐年提高。

胰腺癌的治療方法

胰腺癌的治療方法有手術(shù)、藥物治療(化療)、化學(xué)放療、免疫治療等方法。選擇什么樣的治療，要根據(jù)腫瘤的分期、擴(kuò)散程度、患者本人的愿望、全身狀態(tài)和年齡等因素來決定。

如果腫瘤沒有擴(kuò)散到胰腺外，首選手術(shù)治療。如果手術(shù)能切除干凈，治愈的可能性就大。是否可以行手術(shù)治療，同樣也需要考慮腫瘤的分期、有無淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移、患者本人的愿望和身體狀況和年齡等方面。

0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期的胰腺癌，如果可手術(shù)切除，切除后身體中仍然可能殘留微小的癌細(xì)胞，可以用化療盡量清除它們，這是胰腺癌最基本的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。胰腺癌容易向周圍淋巴結(jié)和臟器發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使病灶很小，手術(shù)后的化療也是必不可少的(圖4)。

標(biāo)準(zhǔn)治療是根據(jù)國內(nèi)外的臨床試驗(yàn)，由各國專家探討并認(rèn)可的現(xiàn)階段最有效的治療方式。同時(shí)，主要國家都有各自的胰腺癌治療指南。

對(duì)于Ⅳa期不可切除的，病灶局限于胰腺周圍的晚期胰腺癌，可采用化療。對(duì)于已發(fā)生遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，多數(shù)采取藥物治療(化療)，只要患者不耐藥，可以持續(xù)治療。但是根據(jù)臨床證據(jù)，這些治療方式效果都差不多，因此選擇化療的患者比較多。但是，免疫治療或者放化療結(jié)合免疫治療，確實(shí)使少部分患者受益(治療患者數(shù)相對(duì)少)。

胰管癌和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤使用不同的藥物種類，選擇藥物時(shí)結(jié)合影像數(shù)據(jù)也十分重要。有部分醫(yī)院對(duì)已經(jīng)發(fā)生周圍血管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅳa期胰腺癌患者，在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，在抗癌劑的作用下縮小病灶，然后再進(jìn)行手術(shù)切除，可能會(huì)降低復(fù)發(fā)率。

胰腺癌在診斷時(shí)、治療過程中，或者治療后，患者都可能出現(xiàn)黃疸、腹痛、營養(yǎng)不良等癥狀。控制和改善這些不良癥狀，對(duì)保證患者的生活質(zhì)量、可持續(xù)治療都具有很大的意義(后文詳述)。

胰腺癌的手術(shù)治療

目前認(rèn)為手術(shù)是治療胰腺癌的最佳方法，手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體胰尾切除術(shù)、胰腺全切除術(shù)，根據(jù)病灶的大小、位置和擴(kuò)散程度決定切除范圍。

胰腺癌沒有發(fā)生周圍血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播種(癌細(xì)胞散落在腹膜，多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶)，且有體力承受手術(shù)創(chuàng)傷的，才可以接受切除手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)要切除病灶、部分或全部胰腺、以及部分周圍臟器，手術(shù)的目的是根治。

胰腺癌手術(shù)有3種：胰頭十二指腸切除術(shù)(圖5)、胰體尾部切除術(shù)(圖6)、胰腺全切除術(shù)。選擇哪種術(shù)式，要結(jié)合病灶的位置。隨著診斷方法的進(jìn)步，醫(yī)療發(fā)達(dá)國家很少出現(xiàn)開腹后，因?yàn)槟[瘤擴(kuò)散而不可切除，又把腹腔縫合的現(xiàn)象了。

●胰頭癌

病灶在胰頭的，手術(shù)須切除胰頭、周圍淋巴結(jié)、十二指腸、膽囊、膽管。因?yàn)橐阮^連接著十二指腸和膽管，這一區(qū)域的臟器作為整體都要切除。有時(shí)病灶位置特殊、擴(kuò)散程度大的，還要切除一部分胃。胰頭十二指腸切除術(shù)，在切除以上部位后，還要再建小腸、殘留膽管、胰臟、胃的通道，以供食物、膽汁、胰液的通過。在日本，這樣的大手術(shù)需要非常精細(xì)，一次手術(shù)約花6~8小時(shí)。

另外，胰腺背后有與肝臟鏈接并輸送養(yǎng)料的門脈(大血管)，如果癌組織浸潤門脈，還需切除部分門脈，并再建門脈。

●胰體、胰尾癌

病灶在胰體、胰尾部的，只留下胰頭，切除胰體、胰尾和周圍淋巴結(jié)。一般情況下，脾臟也一起摘除。根據(jù)癌組織的位置和大小，有時(shí)只切除胰尾和周圍淋巴結(jié)。切除胰體、胰尾切除術(shù)沒有切除胰頭十二指腸切除術(shù)復(fù)雜，不需要再建手術(shù)，4~5個(gè)小時(shí)就能完成。

●胰腺全切除

癌細(xì)胞擴(kuò)散到整個(gè)胰腺的，需要切除整個(gè)胰腺、十二指腸、膽管和膽囊。全切除術(shù)適用于全切除后有望完全治愈的患者。切除胰腺、十二指腸、部分膽管的患者需進(jìn)行重建手術(shù)，重建小腸、殘留膽管和胃的通道。

●手術(shù)的并發(fā)癥

胰腺癌手術(shù)后最主要的并發(fā)癥是“胰瘺”和“膽汁瘺”。胰瘺是手術(shù)縫合處向腹腔漏出胰液的現(xiàn)象。膽汁瘺是再建消化管漏膽汁的現(xiàn)象。發(fā)生胰瘺和膽汁瘺的，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒，腹痛等癥狀。多數(shù)情況下，短暫斷食可以自愈，如果引起腹腔內(nèi)出血就比較麻煩了。

胰腺癌手術(shù)需要高超的技術(shù)，建議患者選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。希望在日本接受治療的患者，請(qǐng)聯(lián)系日本就醫(yī)網(wǎng)，協(xié)助選擇日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)公布的可信賴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

●術(shù)后胰酶補(bǔ)充和糖尿病對(duì)策

胰頭十二指腸切除后會(huì)嚴(yán)重影響胃的運(yùn)動(dòng)，餐后容易胃痛，食欲減少。術(shù)后脂肪吸收率也隨之下降，容易腹瀉。胰頭十二指腸切除、胰全切除及部分胰尾切除(有食欲不振的)的患者，術(shù)后補(bǔ)充胰脂肪酶非常重要。建議患者不要一次過多進(jìn)食，少食多餐。胰臟有調(diào)節(jié)血糖的作用，摘除胰臟和糖尿病惡化時(shí)都需要注射胰島素。

胰腺癌的藥物治療

胰腺癌發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移而不能手術(shù)和復(fù)發(fā)時(shí)需要藥物治療。即使沒有轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助化療也是標(biāo)準(zhǔn)治療。

●不可手術(shù)患者的一線治療藥物

當(dāng)手術(shù)很難將癌組織完全取出時(shí)，藥物療法基本有以下5種。點(diǎn)滴注射吉西他濱單藥治療;吉西他濱與厄洛替尼聯(lián)合治療;口服S-1(替吉奧)單藥治療;FOLFIRINOX化療方案(奧沙利鉑+伊利替康+5-FU+亞葉酸鈣); 吉西他濱與白蛋白紫杉醇聯(lián)合治療。也有①+③聯(lián)合治療的。

根據(jù)至今為止的臨床試驗(yàn)結(jié)果，可以看出①~⑤的有效率和安全性有所不同。選擇何種療法，卻決于患者的意愿，生活狀態(tài)，身體狀態(tài)，和年齡等因素。治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。患者在選擇時(shí)請(qǐng)仔細(xì)聽取醫(yī)生對(duì)副作用的說明，聽取醫(yī)生的意見，理解治療方法后慎重選擇。

吉西他濱單藥療法，每周1次，吉西他濱1000mg/㎡，30分鐘靜脈點(diǎn)滴，止吐劑等30分鐘靜脈點(diǎn)滴，1次治療共計(jì)1小時(shí)。連續(xù)用藥3周休息1周為一個(gè)療程。也就是說治療頻率為第1天、第8天、第15天注射，第22天休息，如此反復(fù)。

吉西他濱與厄洛替尼聯(lián)合療法，每日早飯前1小時(shí)口服吉西他濱和厄洛替尼(100mg)。此療法比吉西他濱單藥療法更容易出現(xiàn)副作用，只適用于有正常體力和食欲的患者。

S-1單藥療法，口服1日2次，連續(xù)服用4周，停藥2周，共6周為1個(gè)療程。S-1的用量根據(jù)身高體重估算體表面積后制定用量，1次服用40~60mg。S-1單藥療法的優(yōu)點(diǎn)是不用長期點(diǎn)滴注射，但是容易出現(xiàn)腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，本身有消化系統(tǒng)癥狀的，本身容易忘記吃藥的，本身有腎功能不全的患者不適合該療法。

FOLFIRINOX化療方案，奧沙利鉑(85mg/㎡)、伊利替康(180mg/㎡)、左亞葉酸鈣(200mg/㎡)點(diǎn)滴4小時(shí)后，迅速注射5-FU(400mg/㎡)，5-FU(2400mg/㎡)經(jīng)46小時(shí)持續(xù)靜脈注射，停藥12天，每2周為一個(gè)療程。持續(xù)靜脈注射在鎖骨埋入中心靜脈導(dǎo)管，鏈接可攜帶式精密注射泵持續(xù)給藥，不影響日常生活。FOLFIRINOX與吉西他濱單藥療法相比，可期待更好的療效，但是副作用也更強(qiáng)，只有正常食欲和體力，全身狀態(tài)良好的患者才能接受。

吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇，吉西他濱1000mg/㎡，白蛋白紫杉醇125mg/㎡，每周注射1次，連續(xù)注射3周休1周。

●二線治療藥物

當(dāng)一線治療藥物不起效果后，應(yīng)考慮更換藥物。比如針對(duì)使用過吉西他濱的患者，更換為上述③④的方案，二線治療用藥選擇一線治療時(shí)未使用過的藥物。對(duì)于不可手術(shù)切除的胰腺癌患者，應(yīng)根據(jù)藥物的療效和副作用，持續(xù)使用藥物治療。

●術(shù)后藥物治療

術(shù)后化療的目的是盡可能清除手術(shù)未清除的微小癌細(xì)胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

胰腺癌的治療，術(shù)后必須行輔助化療。標(biāo)注化療是術(shù)后口服S-1(替吉奧)，1日口服2次，連續(xù)4周，停藥2周為一個(gè)療程，治療須持續(xù)4個(gè)療程。對(duì)于易腹瀉或不可使用S-1的患者，用吉西他濱單藥代替。

●神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的藥物療法

腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散不可手術(shù)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(低惡性度)，藥物治療的第一選擇是舒尼替尼或者依維莫司。另外，2014年日本開發(fā)了新的抗癌劑“Streptozocin”。舒尼替尼和依維莫司是一日一次的口服藥物;Streptozocin須點(diǎn)滴注射，一日一次連續(xù)點(diǎn)滴5日停藥37日為一個(gè)療程，或者每周點(diǎn)滴1次。

當(dāng)患者過多分泌胰島素等酶時(shí)，須同時(shí)注射奧曲肽。

藥物療法的副作用

從開始點(diǎn)滴抗癌劑到點(diǎn)滴后24小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)惡心、過敏反應(yīng)和血管疼痛;點(diǎn)滴后3~14天易出現(xiàn)骨髓抑制、口腔炎癥、腹瀉、乏力等癥狀。脫發(fā)、間質(zhì)性肺炎、淚眼等副作用多出現(xiàn)在1個(gè)月之后。

圖7總結(jié)了藥物療法的副作用類型，癥狀的強(qiáng)弱和出現(xiàn)時(shí)間。隨著藥物開發(fā)，現(xiàn)在對(duì)化療藥物的副作用已經(jīng)能控制，不至于產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，請(qǐng)不要因?yàn)榭謶侄袛嗷煛?/p>

在藥物療法中，前文描述的須特別注意副作用的出現(xiàn)，它們可能造成患者骨髓抑制，造成血液中起清除細(xì)菌、病毒的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少，血小板減少等。發(fā)生骨髓抑制時(shí)，多數(shù)無自覺癥狀，通常用藥后3日至1周可能發(fā)生此副作用。須注意食欲不振、腹瀉和消化道出血。可能造成神經(jīng)損傷，引起手腳觸覺麻木，此時(shí)須降低藥量或停藥。～引起脫發(fā)不常見，用藥后2~3周多有脫發(fā)現(xiàn)象。多數(shù)在停藥后1~2個(gè)月毛發(fā)可再生。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤使用舒尼替尼后，多有手足浮腫，皮膚干燥等手足綜合征發(fā)生，還可能產(chǎn)生高血壓、腹瀉和骨髓抑制;使用依維莫司須注意間質(zhì)性肺炎、皮疹、手指損傷等;Streptozocin須注意腎臟損傷和糖代謝異常。副作用分為可承受和不可承受必須去醫(yī)院救治兩大類，在用藥前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)藥物的副作用和相應(yīng)處治方法。

出現(xiàn)這些癥狀是須立刻就醫(yī)

發(fā)熱38度以上伴隨疼痛或出血

強(qiáng)烈胸痛、悸動(dòng)、氣短、持續(xù)控咳

持續(xù)嘔吐、腹瀉、無法飲水

手腳感覺麻木嚴(yán)重、疼痛

化學(xué)放射線療法(放化療結(jié)合)

化學(xué)放射線療法是化療和放療相結(jié)合的治療方法。當(dāng)胰腺癌無手術(shù)機(jī)會(huì)，腫瘤只局限于胰腺和其周邊淋巴結(jié)時(shí)，化學(xué)放射線療法是一個(gè)選擇。

腫瘤局限于胰腺和周圍淋巴結(jié)范圍內(nèi)，沒有手術(shù)條件時(shí)，可選擇化療或化學(xué)放射線治療。臨床上，放化療結(jié)合比單獨(dú)放療的療效好，但是放化療結(jié)合與單獨(dú)化療比較，其安全性和療效是否更優(yōu)越，還沒有結(jié)論。治療胰腺癌的放化療使用的化療藥物包括S-1、5-FU等氟尿嘧啶類抗癌劑和吉西他濱。放療需照射病灶和其周圍范圍，使癌細(xì)胞死亡。照射時(shí)不會(huì)感到疼痛和灼燒。放化療結(jié)合治療時(shí)多數(shù)不用住院治療。

放療聯(lián)合S-1化療時(shí)，每日照射1.8Gy(放射線量單位)，共照射28次;或者每日照射2Gy，共照射25次;合計(jì)放射線劑量50Gy。放療期間服用S-1每日2次，每次40mg。放療聯(lián)合吉西他濱化療的，每日放療1.8或2Gy，合計(jì)線量45~54Gy，每周注射一次吉西他濱(250~600mg/㎡);或者每次照射2.4Gy，共照射36次，每周注射1次高濃度吉西他濱(1000mg/㎡)，連續(xù)6周。

長時(shí)間小劑量使用放射線照射，可以最大程度減輕放射線對(duì)正常細(xì)胞的損傷，并能更完全的切割癌細(xì)胞。放療的副作用包括胃、小腸出血，惡心、腹瀉、乏力、食欲不振。當(dāng)副作用嚴(yán)重時(shí)，不得不中止化療。胰腺癌少有骨轉(zhuǎn)移，但是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的，對(duì)病灶進(jìn)行局部放療可以減輕疼痛和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

疼痛、黃疸、營養(yǎng)不良有什么改善方法

出現(xiàn)黃疸時(shí)用膽汁引流或?qū)Ч芰糁眯g(shù)可以順利引流膽汁。癌組織栓塞十二指腸也可以使用導(dǎo)管，改善食物通過障礙。

治療因癌變引起的疼痛、黃疸、食欲不振非常必要。胰腺癌患者在被診斷時(shí)有不少人已經(jīng)出現(xiàn)疼痛癥狀，無論手術(shù)前還是藥物治療過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛、阿片類麻醉藥品很平常。針對(duì)腹部的嚴(yán)重疼痛，醫(yī)用麻醉劑有時(shí)也是有效的。有些人對(duì)麻醉劑抵觸，而事實(shí)上臨床已經(jīng)驗(yàn)證：醫(yī)用麻醉劑不引起中毒，無論從治療和患者精神方面考慮，出現(xiàn)疼痛后盡早使用麻醉劑的，能收獲更好的治療效果。

腫瘤阻塞膽管，膽汁淤積后引起眼球、皮膚發(fā)黃，產(chǎn)生所謂“黃疸”時(shí)，需接受減黃治療。減黃治療包括手術(shù)和藥物等治療，治療的重要性僅次于腫瘤治療，同時(shí)可以改善患者的生存質(zhì)量。目前膽管引流有兩種方法，一是內(nèi)窺鏡經(jīng)口插入至十二指腸行膽管引流(ENBD、ERBD);二是經(jīng)皮向肝臟插入細(xì)針擴(kuò)張膽管(經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流PTBD)。不手術(shù)處理黃疸的，多數(shù)采用內(nèi)窺鏡放置導(dǎo)管的辦法解決引流問題。胰腺癌造成十二指腸胃阻塞不能進(jìn)食的，用內(nèi)窺鏡將金屬導(dǎo)管插入胃或十二指腸，將狹窄部位擴(kuò)大(十二指腸導(dǎo)管留置術(shù))。有時(shí)，行胰臟手術(shù)時(shí)預(yù)測(cè)到將來十二指腸可能閉塞的，需將胃與小腸(空腸)直接連接，即搭橋手術(shù)。胰臟不能發(fā)揮機(jī)能后，會(huì)造成食欲不振和高血糖，此時(shí)有必要人工補(bǔ)充胰酶和胰島素。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)

治療過程中又出現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)的癌組織的叫復(fù)發(fā)，在周圍淋巴結(jié)或臟器出現(xiàn)癌組織的叫轉(zhuǎn)移。

手術(shù)只能清除肉眼可視的癌組織，不可視的癌細(xì)胞在胰臟位置或者其他臟器再次出現(xiàn)的狀態(tài)即為復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞經(jīng)淋巴液或血液循環(huán)流至其他臟器并增殖的狀態(tài)。

胰臟周圍包圍著主要硝化器，大血管和淋巴結(jié)，容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。常見轉(zhuǎn)移肝臟、腹膜、肺、淋巴結(jié)、骨等。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的胰腺癌，主要治療手段是藥物。胰管癌的術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化療是S-1，發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)S-1很難起效了，需更換為上文減少的其他化療方案。術(shù)后輔助化療結(jié)束后進(jìn)入長期隨訪觀察階段，此時(shí)仍需根據(jù)患者的體力、病狀、本人意愿等繼續(xù)使用其他化療方案。

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，藥物選擇仍是舒尼替尼、依維莫司、Streptozocin。根據(jù)療效和副作用有時(shí)使用吉西他濱、S-1。

出現(xiàn)疼痛、黃疸、十二指腸閉塞時(shí)選擇上節(jié)介紹的處治方法。情緒不好，不安、疼痛、不舒服時(shí)沒必要獨(dú)自承擔(dān)，請(qǐng)尋求醫(yī)務(wù)人員和家屬的幫助。即使復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也請(qǐng)堅(jiān)持自己的生活，選擇自己認(rèn)可的治療方式。

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胰腺癌、膽管癌、膽結(jié)石、乳頭狀腫瘤、術(shù)后吻合口膽管胰管狹窄癥。作為胰腺癌、急性胰腺炎、急性膽管炎?膽囊炎等疾病的診療手冊(cè)修訂人之一，對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)的進(jìn)展期胰腺癌的化療也很擅長。此外，對(duì)于內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)手術(shù)也有非常高的技術(shù)。

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1994年首創(chuàng)肝尾狀葉単獨(dú)全切除手術(shù)(即高山術(shù)式)，成為世界首例成功案例。尾狀葉是肝臟最深的部位，如果在此處發(fā)生癌癥的患者基本都被宣布不能手術(shù)。

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2002年就任順天堂醫(yī)院任外科教授后，累計(jì)進(jìn)行肝切除手術(shù)1,400例以上，成功率達(dá)99.7%;在順天堂醫(yī)院期間肝移植的5年生存率達(dá)到了94%。此外，開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的案例也在持續(xù)增加。

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