腸梗阻的藥物治療

惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻是晚期腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，能夠嚴(yán)重影響晚期腫瘤（尤其是消化道腫瘤）患者營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致惡液質(zhì)產(chǎn)生。由于MBO的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致了MBO的治療目前并沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的指南。根據(jù)2007年中國(guó)專家達(dá)成的對(duì)于MBO的治療共識(shí),MBO治療的主要目標(biāo)為改善MBO的癥狀，從而提高生活質(zhì)量。MBO的治療需要根據(jù)：①梗阻的分類和程度;②腸系膜缺血表現(xiàn);③腫瘤的臨床分期和總體預(yù)后；④患者的一般狀態(tài)等方面綜合分析，從而選擇治療策略。MBC的治療方法選擇與原則為:綜合治療為主，通過(guò)內(nèi)外科醫(yī)師共同協(xié)作，制訂個(gè)體化的治療方案。對(duì)于腫瘤醫(yī)師來(lái)說(shuō),MBO的治療是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。臨床上最常用的治療手段包括:藥物治療、手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療以及其他姑息治療等。

藥物治療

MBO的主要病理生理機(jī)制為“分泌一擴(kuò)張一分泌”機(jī)制，應(yīng)用藥物治療的目的在于迅速緩解惡心、嘔吐等癥狀，減輕疼痛,減輕梗阻狀態(tài),逆轉(zhuǎn)“分泌一擴(kuò)張一分泌”的惡性循環(huán)。對(duì)于單純藥物治療與姑息性外科手術(shù)的選擇問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)并無(wú)明確結(jié)論，有研究甚至表明藥物治療與外科手術(shù)治療的中位生存期并無(wú)明顯差別。2007年的MBO診療共識(shí)也特別指出：手術(shù)并不適用于所有MBO患者。MBO的藥物姑息治療可有效的改善癥狀。

MB0的藥物治療目標(biāo)在于有效控制MBO的惡心、嘔吐、腹痛以及腹脹等臨床癥狀，其具體藥物種類包括抗分泌藥物、止痛藥、止吐藥、激素類藥物等，不同的藥物種類具有不同的作用機(jī)制，治療過(guò)程中建議早期、聯(lián)合、積極治療，并根據(jù)情況選擇多種給藥途徑,包括皮下注射、靜脈輸注、舌下給藥及直腸給藥等。

1.抗分泌藥物抗分泌藥物包括抗膽堿藥物以及生長(zhǎng)抑素類藥物兩種,其主要通過(guò)抑制胃腸道腺體的分泌達(dá)到減輕MB0癥狀的作用。

抗膽堿藥物通過(guò)抑制外周膽堿能受體,從而抑制胃腸道腺體的分泌。主要藥物包括丁溴東莨菪堿、氫漠酸東莨菪堿等。但由于抗膽堿能藥物有松弛腸道平滑肌的作用，可抑制胃腸蠕動(dòng)，因此禁用于器質(zhì)性幽門梗阻或麻痹性腸梗阻患者。

最常見(jiàn)的抗分泌藥物為生長(zhǎng)抑素類藥物,例如奧曲肽等，可以明顯改善惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻患者的生活質(zhì)量，近年來(lái),生長(zhǎng)抑素類藥物逐漸成為治療MBO的熱點(diǎn)。生長(zhǎng)抑素類藥物的作用機(jī)制如下：①明顯減低胃液、腸液的分泌，同時(shí)抑制胃腸道激素的釋放和活性,從而減緩胃腸道蠕動(dòng)，減少疼痛感。②促進(jìn)腸道中的水分和電解質(zhì)向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，減少胃腸道容量。③改善腸道的應(yīng)急狀態(tài),抑制膽囊的收縮,從而降低了完全腸梗阻的發(fā)生率。④有阿片受體激動(dòng)作用。從臨床應(yīng)用的效果來(lái)看，生長(zhǎng)抑素類藥物具有控制癥狀能力強(qiáng),不良反應(yīng)較少的諸多優(yōu)點(diǎn)，早期聯(lián)合生長(zhǎng)抑素、甲氧氯普胺、地塞米松，不僅可緩解癥狀,而且可協(xié)同促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)，甚至可能逆轉(zhuǎn)早期惡性腸粘連(腸梗阻) 的“分泌一擴(kuò)張一分泌”的惡性循環(huán)。但生長(zhǎng)抑素類藥物半衰期較短,需持續(xù)靜點(diǎn)。例如奧曲肽，其推薦劑量為100~200mg每8小時(shí)持續(xù)泵入;當(dāng)然在臨床上也可以選擇每日分3次肌注，每次l00mg,但是注射期間藥物濃度存在較大的波動(dòng)。

2.止吐藥物止吐藥物包括促胃腸動(dòng)力藥以及中樞性止吐藥,其代表藥物包括甲氧氯普胺(胃 復(fù)安)、氟哌嗟醇等藥物。

甲氧氯普胺為代表的促胃腸動(dòng)力藥，該類藥物能夠加強(qiáng)胃和腸道運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃的排空，減輕患者惡心、嘔吐等癥狀，同時(shí)也有一定的中樞性鎮(zhèn)痛作用。臨床多用于MBO。梗阻早期以及非機(jī)械性腸梗阻的患者。但由于甲氧氯普胺的高動(dòng)力作用可能導(dǎo)致腸絞痛,不推薦應(yīng)用于完全性腸梗阻患者。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤、癲癇、機(jī)械性腸梗阻及胃腸出血的患者，禁用甲氧氯普胺。另外，由于對(duì)于抗膽堿能藥物有拮抗作用，甲氧氯普胺不可以與其合用。甲氧氯普胺的推薦劑量為每日40~240mgo

中樞性止吐藥多為選擇性的多巴胺D2受體拮抗劑，以氟哌啶醇為代表，在低劑量時(shí)，這些藥物的鎮(zhèn)靜效果差但止吐效果良好，氟哌啶醇的推薦劑量為每日5~15mg。另?yè)?jù)報(bào)道，吩嚷嗪類藥物也可以減輕惡心、控制嘔吐，氯丙嗪和異丙嗪均有成功治療惡心、嘔吐的報(bào)道。

另外,奧氮平,非典型抗精神病藥物，具有阻斷多個(gè)神經(jīng)受體的能力[D2R、組胺受體1、膽堿受體、5-羥色胺受體3],對(duì)于常規(guī)藥物不能止吐的患者可以選擇性應(yīng)用，劑量為每日2.5~20mg。

3.糖皮質(zhì)激素類藥物激素類藥物通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，抑制惡心、嘔吐癥狀達(dá)到緩解MBO癥狀的作用。激素可以減緩胃腸道梗阻癥狀，起到姑息治療的作用,從而為下一步治療爭(zhēng)取到時(shí)間。皮質(zhì)激素并不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，且其骨質(zhì)疏松、低鈣等副作用不容忽視。目前，皮質(zhì)激素多于其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,可以減少嘔吐，減輕饑餓感，起到良好的效果。

4.止痛藥MBO患者的腹部疼痛有兩種:持續(xù)疼痛或者急腹痛，這兩種疼痛需要的治療方式有所不同，對(duì)于持續(xù)疼痛時(shí)應(yīng)選擇阿片類藥物，而急腹痛多聯(lián)合抗膽堿藥物。鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用需嚴(yán)格遵循WHO指南，規(guī)范個(gè)體化用藥,從而制訂用藥劑量，防治尿潴留、便秘、惡心等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

阿片類藥物是MBO患者持續(xù)疼痛時(shí)的首選止痛劑，嗎啡價(jià)格低廉，劑型多樣，即使因?yàn)閻盒摹I吐無(wú)法耐受口服治療,應(yīng)用皮下注射、肌注、靜推的效果同樣良好。但是嗎啡具有呼吸抑制、嗜睡、眩暈、尿潴留、便秘、膽絞痛等不良反應(yīng)，因此治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，按照WHO《腫瘤止痛治療指導(dǎo)原則》個(gè)體化用藥。同時(shí)，單用嗎啡可能刺激平滑肌蠕動(dòng)加重急腹痛,甚至可能加重腸梗阻的產(chǎn)生，因此不建議單獨(dú)應(yīng)用嗎啡治療腸梗阻。另一種常見(jiàn)的阿片受體激動(dòng)劑鹽酸哌替嗟，因作用時(shí)間短，代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前已經(jīng)不推薦應(yīng)用于MBO的治療。

5.中藥國(guó)內(nèi)已有不少文獻(xiàn)發(fā)表關(guān)于中藥對(duì)于腸梗阻治療的優(yōu)勢(shì)，例如大承氣湯、龜芍湯、甘遂通結(jié)湯等顯著提高了緩解率，同時(shí)并發(fā)癥較少，但是這些文章多未出現(xiàn)于Medline,故此中藥往往不被世界所了解。

為了更好地減輕MBO的臨床癥狀,MBO的藥物治療強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療。止吐劑、止痛藥、激素、抗膽堿能藥物以及奧曲肽等藥物常常需要組合應(yīng)用,而并不是單一用藥。聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽、甲氧氯普胺、地塞米松,可以短時(shí)間內(nèi)改善腸道蠕動(dòng)，減輕 惡心、嘔吐癥狀，甚至打破分泌一擴(kuò)張一分泌的惡 性循環(huán)。在聯(lián)合用藥治療有效時(shí)，則強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期、持續(xù)用藥，并根據(jù)具體情況選擇多種給藥途徑。