吞咽困難

吞咽困難的原因

引起吞咽困難最常見的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉病變及某些全身性疾病。

(1)口咽部疾病咽喉部結(jié)核或腫瘤、咽后壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙，多數(shù)經(jīng)專科治療后吞咽梗阻感能得到改善或解除。

(2)食管疾病治療原則是積極治療各種食管的原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上進行適當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療。

1.反流性食管炎輕癥患者可采用一般康復(fù)療法:睡覺時抬高床頭以防止胃酸反流。進食不要太飽，宜少食多餐，忌煙、酒、咖啡、巧克力、辛酸食 物及脂肪油膩食品。確診為反流性食管炎應(yīng)避免 劇烈運動和肢體前傾動作。盡量避免引起腹壓增高的一切因素，如褲帶束得太緊、嚴(yán)重呃逆、便秘時屏氣、用力排便等。

無效的患者可采用藥物治療：對于輕度患者.可服用制酸劑以中和反流物中的酸性物質(zhì)，堿性藥物本身還具有增加下食管括約肌張力的作用。如氫氧化鋁凝膠10~30mI及氧化鎂0.3g,每日3~4次。對中度反流食管炎，可選用巳受體拮抗劑，如西咪替丁200mg,3~4次/天。療程一般為6~8周。本類藥物能強烈抑制胃酸分泌，從而改善胃食管的酸反流。對重度反流性食管炎，可改用質(zhì)子泵抑制劑。如埃索美拉喳和蘭索拉哇。前者20mg/d,后者30mg/d,亦可用質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用。

如果采用正規(guī)內(nèi)科藥物治療無效或反復(fù)出血，并反復(fù)發(fā)生肺炎、食管裂孔疝等有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。可以選擇外科抗反流手術(shù)或施行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。目的是為降低反流，增進食管排空速度，減低胃酸及解除食管梗阻。手術(shù)及內(nèi)鏡治療主要適用于食管瘢痕狹窄（可行擴張術(shù)或手術(shù)糾正術(shù)）以及內(nèi)科治療無效的患者。食管擴張術(shù)，當(dāng)食管下段狹窄時采用氣囊擴張或插條擴張術(shù)，每周1次。如必須切除狹窄段，可以采用結(jié)腸旁路，替換狹窄段，吻合斷端。

賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓癥為了使平滑肌松弛，可口服硝酸異山梨酯或舌下含化硝酸甘油等;癥狀重者可每次靜脈注射丁漠東蔑菅堿20mg；如藥物治療效果不滿意時，可考慮行食管下段狹窄部擴張術(shù)或外科手術(shù)治療。近年來，已開展在內(nèi)鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩癥，療效有待進一步觀察。食管癌當(dāng)患者出現(xiàn)哽噎感時，不要強行吞咽,否則會刺激局部癌組織出血、擴散、轉(zhuǎn)移和疼痛。在哽噎嚴(yán)重時應(yīng)進流食或半流食。要避免進食冷流食,放置較長時間的偏冷的面條、牛奶、蛋湯等也不能喝。因為食管狹窄的部位對冷食刺激十分明顯，容易引起食管痙攣，發(fā)生惡心、嘔吐、疼痛和脹麻等感覺。所以進食以溫食為好。不能吃辛、辣、臭、醒的刺激性食物，因為這些食物同樣能引起食管痙攣，使患者產(chǎn)生不適。當(dāng)患者表現(xiàn)輕中度吞咽困難時,可給以半流質(zhì)食物，食物應(yīng)高蛋白、高能量、高維生素。如小肉丸、碎菜龍須面、小餛飩、各種肉菜粥、肉松蛋糕及其他軟而易吞咽的食物。為補充維生素C,可采用嫩的葉菜、茄瓜類制碎軟或泥狀。如吞咽困難較重，應(yīng)采用勻漿膳或黏稠的流質(zhì)食物,如嬰兒米粉糊、芝麻糊、蒸蛋羹、各種粥類等。如果條件允許可早期采用鼻飼管喂勻漿混合奶或要素膳，以減少體重丟失，防止造成營養(yǎng)不良。

任何不能經(jīng)口獲得足夠營養(yǎng)和水的患者，即美國語音-語言-聽力協(xié)會評價為3級或以下患者，均為腸道喂養(yǎng)的指征。喂養(yǎng)方法主要包括:①食管內(nèi)插管:如果食管內(nèi)腔＞lcm,預(yù)計壽命較短，適于安置鼻飼管。②臨時小腸管。③胃造口術(shù)。臨時小腸管或胃造口術(shù)對晚期腫瘤患者是禁忌。相關(guān)前瞻性實驗證實，對于存在吞咽困難，生活質(zhì)量受影響較輕的情況下，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)因操作時間更短、費用更低、不需全身麻醉等優(yōu)點，在依從性和持久性等方面均優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)。也有較大樣本的研究統(tǒng)計，超過80%因腫瘤浸潤梗阻而導(dǎo)致吞咽困難患者可由經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)獲益。④口食管:用于拒絕鼻胃管和胃造口的患者，使用14Fr尿管于舌的一側(cè)緩慢插入，直到導(dǎo)管末端達到唇部，隨后使用注射器以約50ml/min速度注入食糜。因需要患者意識清晰下配合操作，故主要適用于嘔吐反射喪失為主的患者。

依照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)治療指南，首選手術(shù)切除癌腫。如果患者已失去了手術(shù)時機，治愈的希望已經(jīng)非常渺茫，所以，醫(yī)療已不是主要問題，而這期間的護理工作占有絕對重要的地位，最好能有家屬陪伴患者，體諒患者的苦衷，給予感情上關(guān)懷和實際上的支持，提供特殊飲食和體貼入微的照料，這些都可給患者以極大的安慰。為了提高生活質(zhì)量或延長生命，可考慮行狹窄部擴張、放置支架治療，也可應(yīng)用激光或高頻電灼燒梗阻部位，有利于流質(zhì)或半流質(zhì)飲食通過狹窄部，以獲得暫時的緩解效果。一項完成于2009年的國際多中心meta分析結(jié)果顯小，自膨式金屬內(nèi)支架與近距離放療比傳統(tǒng)的電或熱切除、塑料管擴張等措施緩解吞咽癥狀更有效。如吞咽困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松或地塞米松等免疫抑制藥治療。放射治療（遠距離輻射和氣管放療），能使＞50%的患者受益,一般維持4個月。

神經(jīng)肌肉性吞咽困難

在治療原發(fā)病同時，需注意:必要時用枕頭穩(wěn)定頭部，以便須部輕度向胸部傾斜，這種體位吞咽時氣管多趨于關(guān)閉，可阻止食物被吸入氣管。這類患者吞咽液體食物可能更困難。在口唇和舌功能明顯受影響時,因口咽部相對功能正常,用匙向口咽 后部小心喂入少量食物,較容易咽下。餐前30~40分鐘，予新斯的明15mg口服能夠臨時改善吞咽。

缺鐵性吞咽困難

多數(shù)經(jīng)補鐵治療可逆轉(zhuǎn)貧血、脾大及食管上皮變化,吞咽困難亦迅速改善,補鐵原則與缺鐵性貧血相同。少數(shù)大而厚的食管蹊單純補鐵吞咽困難不能消失，可用內(nèi)鏡下電燒或用內(nèi)鏡擴張器擴張。由于隔膜堅韌而需外科手術(shù)者罕見。

放療后吞咽困難

一般放療引起的吞咽困難，病情發(fā)展緩慢。起初表現(xiàn)輕微，患者表現(xiàn)為口干、關(guān)節(jié)輕微僵硬感、食欲輕度減退、進食異物感等,但無明顯吞咽困難或嗆咳表現(xiàn)。隨著病情逐漸進展，可逐漸出現(xiàn)明顯吞咽困難，如食物難以下咽、飲水嗆咳,甚至完全不能進食，出現(xiàn)肺部感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

射線引起顓頜關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等軟組織纖維化，使得顯頜關(guān)節(jié)逐漸僵化，牙關(guān)緊閉，咽喉、頸部肌肉纖維化,妨礙食物在咽喉部的運送。早期患者常表現(xiàn)張口時有牙關(guān)僵硬感，但無張口受限, 此時早期多進行張口、下頜關(guān)節(jié)活動練習(xí)，以及肌肉放松練習(xí)，可牽拉軟組織,防止關(guān)節(jié)僵化、肌肉纖維化。射線對黏膜、唾液腺的直接損害，引起黏膜炎、口腔潰瘍、口腔干燥癥，出現(xiàn)咽痛、食欲減退、口干等癥狀，影響進食。對唾液腺的持久性損傷，一般于放療中后期開始出現(xiàn)，并呈進行性加重，且為不可逆。早期進行干預(yù)，注意口腔衛(wèi)生，改變飲食習(xí)慣，如進食少渣軟滑的食物，湯、飯交替進食，適當(dāng)增加一些有助于唾液分泌的飲料及食物,對減輕癥狀、改善食欲、延緩病情的發(fā)展有積極作用。此外,由于射線對后組腦神經(jīng)（迷走、舌咽、副、舌下神經(jīng)）的損害，岀現(xiàn)吞咽肌肉（舌肌、咽喉肌等）癱瘓、唾液分泌減少、口腔及咽部感覺減退。岀現(xiàn)吞咽無力、進食嗆咳等癥狀,嚴(yán)重者完全不能進食，出現(xiàn)肺部感染。早期進行吞咽肌力訓(xùn)練、感覺強化訓(xùn)練及呼吸、咳嗽訓(xùn)練等，患者癥狀明顯減輕，吞咽狀況改善。

鼻咽癌放療后吞咽困難的早期康復(fù)介入，進行規(guī)范的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，制訂嚴(yán)格康復(fù)護理措施，有助于改善吞咽問題、延緩或防止吞咽困難進展、預(yù)防肺部感染及營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有重要的臨床意義。