惡液質(zhì)評估的選擇

研究腫瘤惡液質(zhì)的定義對如何選擇惡液質(zhì)的評估方法具有重要的參考價值，從綜合上述不同學術機構提出的定義和分類上我們可以發(fā)現(xiàn)惡液質(zhì)是以肌肉組織消耗為主要代謝特征的疾病，體重丟失是其早期表現(xiàn)。惡液質(zhì)的早期臨床表現(xiàn)必須被確定，以便識別患者存在的風險及時給予預防性干預。結合上述特點，營養(yǎng)評估推薦用于腫瘤患者開始出現(xiàn)體重下降時，包括近期（2~4周）和遠期（3~6個月）情況，或者惡液質(zhì)前期狀態(tài)。輕度體重下降（2%~5%）是最初的提75。由于腫瘤惡液質(zhì)具有蛋白質(zhì)和能量代謝負平衡的特征，評估通常包括嘗試測量肌肉組織狀態(tài)或瘦肉組織消耗。這種評估基于身體檢查、血象和(或)直接或間接評估身體成分。關鍵生化指標預測惡液質(zhì)的發(fā)展趨勢，將有助于正確確定惡液質(zhì)的分期。

惡液質(zhì)評估工具應該是有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤惡液質(zhì)的篩選工具，評估的關鍵變量的設置是對典型腫瘤惡液質(zhì)分類，并且能夠擔任臨床治療決策指導的工具。現(xiàn)今還沒有常規(guī)的評估工具或測量手段適合所有類型的惡液質(zhì)，營養(yǎng)不良的評估工具被用于日常臨床工作。惡液質(zhì)評估不僅包括體重減輕和厭食，還包含如下5個方面:①脂肪和肌肉的儲存 量;②攝入量及相關癥狀;③分解代謝所涉及的炎癥和腫瘤活性;④患者的身體和心理功能紊亂;⑤生活質(zhì)量的評估。基于上述變量，近年來有學者設計出一種惡液質(zhì)評分系統(tǒng)(CASCO),通過評分的分數(shù)來評定惡液質(zhì)的分期，有助于惡液質(zhì)患者得到更有效的治療。

惡液質(zhì)與營養(yǎng)不良有所區(qū)別，營養(yǎng)不良被定義為人體不能獲得足夠的營養(yǎng)素(包括能量、蛋白質(zhì)、脂 肪、礦物質(zhì)及維生素)而且可以出現(xiàn)在健康人。營養(yǎng)不良首先是脂肪組織減少為特點的體重減輕，并且可以通過營養(yǎng)治療得到改善。難治性惡液質(zhì)的特點是肌肉組織持續(xù)的丟失且不能被營養(yǎng)治療所逆轉(zhuǎn)。

值得注意的是幾項關于體重和身體成分人口統(tǒng)計資料的變化，造成了早期能夠準確識別惡液質(zhì)越來越復雜。尤其是肥胖和肌肉減少癥(嚴重的肌肉消耗)在人群中發(fā)生率的增加，設置的臨界點越來越背離了腫瘤原有的趨向。在過去的20年間，在診斷為癌癥的平均成人年齡(65歲)中的正常體重已經(jīng)持續(xù)增加，這種持續(xù)體重增長的趨勢和存在的肥胖特征，反映在體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)的增加，既可以發(fā)生在患病的早期，也可以岀現(xiàn)在晚期腫瘤患者中。雖然在腫瘤發(fā)病的初期可以存在體重丟失的現(xiàn)象,但是，出現(xiàn)同樣程度的體重丟失在患病前是否存在肥胖癥，對患者的預后和結局是有區(qū)別的。假如肥胖癌癥患者出現(xiàn)體重下降,可能對結局沒有關系或不影響生存時間。

歐洲姑息治療研究協(xié)作組提出的晚期腫瘤患者難治性惡液質(zhì)臨床實踐指南中，對惡液質(zhì)的評估提出了應該包括如表7-1-3所列岀的臨床表現(xiàn),而篩查至少需要包括食欲和胃腸道癥狀,體重和BMI變化,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)和體力狀況。評估應由有經(jīng)驗的腫瘤科醫(yī)生進行，評估內(nèi)容包括是否對抗腫瘤治療抗拒和代謝異常對腫瘤促進的嚴重程度。

目前，已有針對患者的主觀性綜合評估調(diào)查問卷。厭食/惡液質(zhì)治療功能評估問卷(FAACT)將慢性疾病治療功能評估(FACIT)的核心問題和一個包括食欲在內(nèi)的營養(yǎng)問題的附加模塊進行合并而成。同樣，美國中北部腫瘤治療組(NCCTG)的問卷中也包括15個項目，其中10個與包括食欲在內(nèi)的營養(yǎng)問題直接相關。腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估主要采用患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)標準，它主要包括體重、食物攝入量、癥狀以及活動和功能等方面。在PG-SGA評估中，患者的自我評估包括疾病治療相關的信息及代謝需求相關信息。在老年人評估中，微營養(yǎng)評估(mini nutritional assessment,MNA)最常采用。