日本專家談甲狀腺癌患者所面臨的難題

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤，據統計在2018年，有近5.4萬例甲狀腺癌病例被確診，占當年新確診病例的3.1%。可見近年來發病率呈迅速上升趨勢。

但同時甲狀腺癌研究領域也出現了很多重大進展，使得這一領域變得非常活躍。即便如此，對于甲狀腺癌患者的最佳診斷和管理方法等方面仍然存在一些未解的問題。讓我們來看看目前甲狀腺癌患者所面臨的難題有哪些。

■一、甲狀腺癌為什么會呈上升趨勢?

甲狀腺癌已經成為上升最快的癌癥，如果照目前的趨勢繼續下去，到2030年，甲狀腺癌預計將成為第四常見的癌癥。

有些人將這種上升趨勢歸因于對甲狀腺疾病的過度診斷，他們認為，由于近年來放射成像技術的廣泛應用，很容易因偶然發現甲狀腺結節而診斷甲狀腺癌。而大多數數據都將甲狀腺癌診斷數量的上升歸因于甲狀腺微小癌的發現，但這通常不會增加死亡率。

相比之下，其他研究表明，在過去四十年中，甲狀腺癌的大幅增加可能不是過度診斷，而是甲狀腺癌發病率的真正生物學上升，與較高死亡率相關的晚期微乳頭狀甲狀腺癌的發病率上升就證明了這一點。這個問題仍然沒有解決。這些數據表明，有必要以其他方式研究這個問題，比如通過嚴格評估從全部疾病范圍的不同人群中所獲得的其他數據等。

■二、甲狀腺癌的風險為什么會增加?

眾所周知，甲狀腺癌往往是由甲狀腺結節演化而來。但由于甲狀腺結節非常常見(超過60%的終生風險)，且惡性腫瘤的整體風險相對較低且穩定，因此準確區分良性和惡性結節十分重要。

目前已知的甲狀腺癌危險因素包括兒童時期暴露于頭部和頸部的電離輻射，以及暴露于骨髓移植或核事故后放射性沉降物的輻射。除了罕見的髓樣亞型，遺傳因素在分化的甲狀腺癌中只占5%-10%。

某些疾病也容易導致甲狀腺癌的發生，比如考登病、家族性腺瘤性息肉病、卡尼綜合征、維爾納綜合征，以及髓樣甲狀腺癌、多種內分泌腫瘤2A型和2B型。

然而，某些甲狀腺結節易變為惡性的特征，還有待進一步發現。雖然大多數甲狀腺結節是良性的，但依然需要更多的了解來指導臨床醫生確定哪些結節是可疑的，需要進行檢查，甚至可能需要手術。

目前的指南結合甲狀腺結節的大小和超聲成像的外觀，提供了有用的建議。這方面知識的提高將使我們能夠更準確地評估臨床實踐中遇到的每個甲狀腺結節的風險。

■三、分子標記物的作用是什么?

大約四分之一的甲狀腺結節在細胞學上是不確定的。在20世紀末，分子標記物檢測出現之前，甲狀腺手術歷來被推薦給絕大多數結節患者，導致了近70%的甲狀腺手術病理良性患者進行了不必要的手術。

分子標記物檢測主要是利用DNA、RNA或microRNA表達譜，更準確地評估甲狀腺結節內甲狀腺惡性腫瘤的可能性。然而，這些測試并不是普遍可用的，價格可能會很昂貴，并且需要額外的吸氣材料。

近年來，甲狀腺結節的分子評估領域取得了突破性進展，進一步的細化無疑將有助于確定哪些結節真正需要術后切除和額外治療。

■四、甲狀腺癌都需要手術嗎?

甲狀腺癌歷來以切除腫瘤的方式來治療，如甲狀腺葉切除術或全甲狀腺切除術。

近年來，與進行手術相比，人們對監測經活檢證實的乳頭狀微小癌越來越感興趣。事實上，對于其他癌癥，如前列腺癌，已經成功地建立了“積極監測”。

自上世紀90年代初以來，日本發表了一系列對近1500名患者的隨訪研究，結果表明，對某些低風險甲狀腺乳頭狀癌患者來說，觀察可作為一線選擇。

在美國，積極監測甲狀腺癌的概念較新，目前只有少數幾個中心提供這種監測。一項在紀念斯隆凱特林癌癥中心進行的研究，對291名患者進行積極監測平均約25個月的時間。該研究在持續監控中發現，只有3.8%的人群腫瘤生長≥3毫米，也沒有區域或遠處轉移發生。在積極監測乳頭狀甲狀腺癌的患者中，妊娠和確診年齡較低似乎是病情進展的危險因素。

然而，可以作為甲狀腺癌患者自主選擇的監測機構還有待發現。

■五、NIFTP的診斷意味著什么?

2016年，Nikiforov和他的同事發表了一項具有爭議性的研究結果，該研究提出了一種新的甲狀腺腫瘤亞型，這種亞型生長非常緩慢，且預后良好。

該研究對 109 例非浸潤性包裹性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC)和101例浸潤性 EFVPTC分別進行了10～26 年及1~18年的隨訪，并進行了對比。

結果發現，109 例非浸潤性 EFVPTC患者均獲得無病生存。而浸潤性 EFVPTC 患者則出現了復發和進展，其中 5 例遠處轉移，2 例死亡。

盡管這項研究的樣本量很小，且存在一定的局限性，但這些發現依舊為患者和科學界帶來了極大的興趣，最終導致將非浸潤性 EFVPTC重新更名為“具有乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性甲狀腺腫瘤(noninvasive follicular thyroidneoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)”，成為一種腫瘤亞型。

這種診斷的流行程度，以及被診斷為低級別甲狀腺癌與良性腫瘤的長期心理社會影響，仍有待進一步研究。

■六、晚期和難治性甲狀腺癌有哪些治療方法?

在甲狀腺癌領域最令人興奮的是關于晚期或難治性腫瘤患者靶向治療的相關文獻的迅速增長。

傳統的甲狀腺癌治療包括甲狀腺手術和放射性碘(RAI)消融術。目前正在進行的研究集中在如何讓甲狀腺癌的藥物更有效地促進非RAI-avid疾病患者吸收RAI。

一些研究小組還在研究常規化療對甲狀腺癌患者，包括那些患有再生甲狀腺癌的患者的益處。外放射對某些放射系頑固性疾病患者的局部控制可能提供一些額外的益處。

新型分子靶向治療是治療晚期或難治性甲狀腺癌的另一種有前途的方法。激酶抑制劑可以靶向表現出特定基因突變的具有活性的甲狀腺癌，近年來已批準四種藥物(兩種用于分化型甲狀腺癌，兩種用于髓樣甲狀腺癌)用于臨床。

這些多靶向激酶抑制劑已被證明可以改善結構進展性、賴氨酸耐受性分化的甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌患者的無進展生存，但它們也存在大量的副作用。

此外，免疫療法(如檢查點抑制劑，其靶向免疫系統的調節因子以改變對癌癥的反應)在甲狀腺癌中的潛力也越來越受到關注，它們與包括垂體炎和甲狀腺炎在內的各種內分泌功能障礙有關。

目前正在進行的臨床試驗和研究對于評估靶向治療藥物對晚期疾病患者的長期療效和耐受性至關重要，否則這些患者幾乎沒有治療可以選擇。

總而言之，2019年，甲狀腺癌領域仍然存在許多問題，全世界的研究人員和臨床醫生都在積極尋求這些問題的答案。甲狀腺癌是一個動態的多學科領域;正在進行大量流行病學研究和臨床試驗將對理解與管理甲狀腺癌至關重要。

推薦專家

伊藤公一

■專業領域

甲狀腺疾病

■所屬醫院

日本伊藤病院

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