日本專家談CT造影劑的副作用及其處理

教授 粟井 夫Kazuo Awai

廣島大學放射學研究生院教授

日本醫(yī)學放射線學會放射線專門醫(yī)生

隨著影像學技術的發(fā)展,非離子型碘造影劑已經(jīng)廣泛應用到臨床當中,非離子型碘造影劑包括碘普羅胺注射液、碘帕醇注射液、碘佛醇注射液和碘海醇注射液等,非離子型碘造影劑較離子型碘造影劑具有成像效果好,更好的親水性和低滲透性、低血漿蛋白結合率和副作用較低等優(yōu)勢.盡管如此,應用該類造影劑仍有一定危險,甚至嚴重的不良反應。

在日本，每年進行的CT檢查次數(shù)約為3,000萬次，其中約25%是使用造影劑的增強CT檢查。與非離子碘造影劑相關的嚴重副作用的發(fā)生率為0.04%，也就是說，每年會發(fā)生約3,000例嚴重副作用。廣島大學放射學研究生院的粟井和夫教授在《第79屆日本醫(yī)學放射學會》上解釋了針對碘造影劑的急性副作用的措施。“對于有碘造影劑急性副作用史的患者，可以更換造影劑種類。”

危險因素：急性副作用既往史，哮喘病史等

根據(jù)先前的研究，在日本，增強CT檢查中使用的非離子碘化造影劑的所有副作用的發(fā)生頻率為3%(Radiology 1990; 175：621-628)。每25,000人中有1人會出現(xiàn)嚴重副作用，而每400000萬人中有1人因嚴重副作用導致死亡。

歐洲泌尿生殖放射學會(ESUR)的造影劑指南第10版將以下列為了碘造影劑急性副作用的危險因素。

(1)既往碘造影劑中度至重度急性反應既往史

(2)需要藥物治療的哮喘

(3)需要藥物治療的特應性皮炎。

另外，放射學雜志中也列舉了以下危險因素。

(1)支氣管哮喘

(2)既往碘造影劑副作用既往史

(3)心臟病

據(jù)粟井教授稱，廣島大學附屬醫(yī)院對支氣管哮喘患者的治療遵循以下原則。“如果癥狀不受藥物等控制，除非緊急情況，否則不進行使用造影劑的檢查。如果癥狀得到控制，先進行預處理。而且，無治療/無癥狀狀態(tài)持續(xù)5年以上，無需進行預處理即可進行造影成像。”

第10版的造影劑指南中，通過將急性副作用分類為“與過敏相關”或“與化學毒性相關”，進行了等級分類。但是，即使在同一家醫(yī)院，也很難在現(xiàn)場對其進行區(qū)分，因此未采用ESUR分類。而是將其分為輕度，中度，重度3種級別。

●輕度(嘔吐，出汗，頭痛，頭暈等)

●中度(皮疹，蕁麻疹，哮喘，呼吸困難等)

●高度(休克，腎衰竭，肺水腫，心肺驟停等。

疑似過敏時不要猶豫，可能是腎上腺素過敏反應

在ESUR的造影劑指南第10版中，對于有急性副作用高風險的患者，“考慮使用無需造影劑的替代檢查。有造影劑過敏史的患者使用其他種類造影劑(需咨詢藥物過敏專家)。不建議使用無足夠療效證據(jù)的藥物(例如類固醇)”

但是，無論是美國放射學會(ACR)，還是日本醫(yī)學放射學會(JRS)的造影劑安全委員會，都沒有撤消對有造影劑急性副作用史的患者進行類固醇預處理的建議。根據(jù)JRS的說法，“尚無新證據(jù)證明，在造影劑急性副作用發(fā)生時使用類固醇無效。

因此，在做出全面的判斷后，建議進行與上一次相同的預處理。”

粟井教授說：“以往，在為曾經(jīng)對碘造影劑產(chǎn)生急性副作用的患者進行預處理時，更換了造影劑的種類，并且有效。”“而在美國和日本的造影劑指南中，因為尚未撤銷使用類固醇藥物的建議，還是可以考慮更換造影劑種類的方法。”

當發(fā)生由于造影劑引起的疑似過敏反應時，從一開始就必須遵從日本過敏學會的處理指南。日本醫(yī)學安全局建議，“如果懷疑有可能會出現(xiàn)過敏反應，請不要猶豫，直接肌肉注射腎上腺素。我們要準備隨時可以使用腎上腺素，并且需要在相關人員中統(tǒng)一認識，以便在有跡象的情況下立即注射。”

意識到會發(fā)生副作用并采取措施

30項研究成果的薈萃分析顯示，碘造影劑的種類對急性副作用的發(fā)生率沒有關系。影響急性副作用總體發(fā)生率的因素是研究方向(前瞻性或后顧性)以及是否進行過預處理(Invest Radiol 2019; 54：589-599)。

在一項研究通過更換造影劑種類是否可以減少復發(fā)性不良反應的試驗結果顯示，

使用相同的造影劑時，副作用的發(fā)生率為21.4%。在更換過造影劑后，無論是否進行過預處理，副作用的發(fā)生率都會急劇下降至約2%Eur Ra??diol 2016; 26：2148-2154)。韓國也報導了類似的研究結果，使用不同的造影劑可顯著降低超敏反應。

此外，研究還報道了使用類固醇藥物的預處理無效，而抗組胺劑有效。粟井教授說：“綜合這些研究成果，可以肯定的是，更換造影劑種類可以降低有造影劑急性副作用史的患者復發(fā)副作用的頻率。”

“我們有必要認識到，碘造影劑引起的急性副作用可能發(fā)生在任何一個醫(yī)院，并且需要及時采取處理措施。實施造影劑檢查時，找出碘造影劑急性副作用的高風險患者，對他們進行適當?shù)念A處理。在之前的檢查中出現(xiàn)急性副作用的患者，將重新評估檢查的適當性，再次進行檢查時更換變造影劑。目前尚不清楚用類固醇藥物進行預處理是否有效。”