日本專(zhuān)家談腫瘤?頭頸癌

頭頸癌是什么病?

發(fā)生在面部和頸部的惡性腫瘤。因種類(lèi)繁多，每個(gè)種類(lèi)的頭頸癌的發(fā)病原因，治療方法以及預(yù)后等各不相同。由于頭頸部集中了人體呼吸，進(jìn)食，發(fā)聲等重要器官和功能，因此頭頸癌對(duì)生活質(zhì)量的影響非常大。

頭頸癌對(duì)生活質(zhì)量的影響

頭頸部，是指從面部到頸部，大致是頭部下方到鎖骨區(qū)間，主要包括耳，鼻，鼻竇，咽喉，口腔(舌等)，甲狀腺，腮腺等部位(圖表1)。

頭頸部有維持面部形態(tài)，生成表情等管理頜面的功能，集中了人體呼吸，進(jìn)食(咀嚼，吞咽)，發(fā)聲，味覺(jué)，嗅覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)等維持生命和進(jìn)行社會(huì)生活的重要器官和生理功能(圖表2)。因此一旦患有頭頸部腫瘤，根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位不同，會(huì)出現(xiàn)腫痛，出血，吞咽困難，聲音嘶啞，發(fā)聲困難等癥狀，會(huì)對(duì)患者日常生活產(chǎn)生各種障礙，大幅降低生活質(zhì)量。

頭頸癌發(fā)病率低，但易發(fā)生重復(fù)癌

頭頸癌主要有咽癌(鼻咽癌，口咽癌，下咽癌)，喉癌(聲門(mén)癌，聲門(mén)上癌，聲門(mén)下癌)，上腭癌，口腔癌(舌癌等)，唾液腺癌，甲狀腺癌等。

頭頸癌的發(fā)病率在人體所有惡性腫瘤中低于胃癌，腸癌，肺癌。日本人的頭頸癌發(fā)病率約每年15000~20000例。不過(guò)近年來(lái)，咽喉癌和口腔癌的男女發(fā)病率均上升至2倍。另外，頭頸癌(尤其是口咽癌，下咽癌)通常不會(huì)轉(zhuǎn)移，而是在其它不同部位比如食管上再次發(fā)生，這叫重復(fù)癌，也稱(chēng)多原發(fā)癌。

癌種不同，特征不同

癌癥種類(lèi)不同，發(fā)病原因，治療方法以及預(yù)后也各有不同。大多數(shù)頭頸癌發(fā)生于中老年男性。根據(jù)腫瘤的種類(lèi)，年輕人或女性也會(huì)患病。比如舌癌，也會(huì)發(fā)生在20~30歲年輕人中，部分下咽癌會(huì)發(fā)生于有缺鐵性貧血的女性。頭頸癌的發(fā)生與煙酒嗜好有很大關(guān)系。最近，有研究表明：口咽癌多與人乳頭瘤病毒(HPV)有關(guān)，約占口咽癌患者的50%。舌癌多與牙齒排列不整齊，假牙不合適等相關(guān)，頻繁刺激舌頭而導(dǎo)致蛀牙，或口腔衛(wèi)生不好等，這些都被認(rèn)為是發(fā)病原因之一。

本資料將以頭頸癌中發(fā)病率較高的口咽癌，下咽癌，喉癌，舌癌為中心進(jìn)行講解。

確診頭頸癌需要做哪些檢查?

確診頭頸癌，通常先進(jìn)行問(wèn)診，視診，觸診，喉鏡或內(nèi)視鏡檢查。然后將疑似病變組織進(jìn)行病理診斷。超聲檢查，CT,MRI等影像檢查可判斷腫瘤的擴(kuò)散范圍，以及是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。

頭頸癌常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大或頸部腫塊(無(wú)痛)，口腔或喉嚨疼痛，聲音嘶啞，吞咽困難等自覺(jué)癥狀。有時(shí)因其他疾病就醫(yī)，或常規(guī)體檢中進(jìn)行上消化道內(nèi)視鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。通常行問(wèn)診，視診，觸診檢查?？谘拾┗蛳卵拾┩ㄟ^(guò)喉鏡檢查;喉癌除了喉鏡以外，還可以通過(guò)鼻腔插入纖維鏡來(lái)檢查鼻腔或喉嚨。

然后局部麻醉，將切除的疑似病變組織進(jìn)行病理診斷。下咽癌和喉癌可通過(guò)內(nèi)視鏡采集病變組織。

確診后，再通過(guò)超聲檢查是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，通過(guò)CT，MRI，以及PET-CT等影像檢查確定腫瘤的擴(kuò)散范圍?？谘拾┖拖卵拾?，通常通過(guò)上消化道內(nèi)視鏡檢查是否合并發(fā)生胃癌或食管癌(重復(fù)癌)。

頭頸癌的分期及進(jìn)展程度

頭頸癌的分期采用TMN分類(lèi)，分0～Ⅳ期。由以下3個(gè)指標(biāo)確定: ①腫瘤的擴(kuò)散范圍(T);②是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移(N);③是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)。大多數(shù)頭頸癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)發(fā)展為Ⅲ～ⅣA期。

病理分期用來(lái)表示腫瘤的擴(kuò)散范圍。頭頸癌一般分0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期(ⅣA、ⅣB、 ⅣC)。由以下3個(gè)指標(biāo)決定。①腫瘤原發(fā)灶擴(kuò)散到哪里(T);②是否發(fā)生頸部淋巴轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的范圍，單側(cè)還是雙側(cè)(N);③是否發(fā)生其他器官的轉(zhuǎn)移(M)。例如：咽癌或者喉癌中，腫瘤的發(fā)生部位不同，T分類(lèi)不同;根據(jù)腫瘤的類(lèi)別具體劃分T,N,M分類(lèi)。在口咽癌，下咽癌，喉癌，舌癌中，Ⅰ期和Ⅱ期時(shí)無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅰ期：腫瘤極微小。

Ⅲ期：腫瘤組織增大，發(fā)生1處淋巴轉(zhuǎn)移;

ⅣA期：發(fā)生兩處以上淋巴轉(zhuǎn)移

ⅣB期：腫瘤轉(zhuǎn)移至頸部動(dòng)脈或頸椎

ⅣC期：腫瘤轉(zhuǎn)移至其他器官(圖表5)

Ⅰ期、Ⅱ期為早期，Ⅲ期、Ⅳ期為晚期。

舌癌和咽癌等，相對(duì)于其他頭頸癌較難被發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀時(shí)很難會(huì)被注意到。近年來(lái)，由于上消化道內(nèi)視鏡技術(shù)的發(fā)展，下咽癌可于早期被發(fā)現(xiàn)。但是頭頸癌即使腫瘤原發(fā)灶很小，也有可能發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，因此被確診時(shí)大多數(shù)已經(jīng)發(fā)展為Ⅲ～ⅣA期。

頭頸癌有哪些治療方法?

頭頸癌的主要治療方法：手術(shù)治療，放療，藥物治療。從治療效果和保留器官功能來(lái)考慮，需要結(jié)合腫瘤的類(lèi)別，病理分期，以及患者的年齡，慢性病，社會(huì)背景等具體情況來(lái)決定使用何種治療方式。

頭頸癌的主要治療方法：手術(shù)，放療，藥物療法。具體用哪種治療方法，單獨(dú)用，還是聯(lián)合用，要結(jié)合腫瘤的類(lèi)別和病理分期，遵循治療指南實(shí)施治療。口咽癌，下咽癌，喉癌等在Ⅰ～ⅣA期時(shí)，手術(shù)+放療，或者放療+藥物治療;ⅣB期時(shí)已經(jīng)不再適用手術(shù)，除了特殊情況外，原則上同ⅣC期，實(shí)施以放療，放化療為中心的組合治療方案(圖表6)。舌癌主要靠手術(shù)治療。

頭頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療即個(gè)性化治療

頭頸部集中了維持機(jī)體生命，進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)，以及外部表情等的重要功能。因此頭頸癌的治療不能僅僅考慮腫瘤的類(lèi)別，病理分期，患者年齡，是否有其他疾病等，還要考慮到患者的職業(yè)等社會(huì)背景，根據(jù)具體不同的情況個(gè)性化治療。

癌癥和相關(guān)治療會(huì)帶來(lái)人體部位的損傷。近年來(lái)，恢復(fù)原本外形和功能的再建技術(shù)一直在進(jìn)步，使患者既能得到好的治療效果，又可以盡可能地保留原本的外形和功能，生活質(zhì)量得到了很好的維持。例如口咽癌的治療，以往主要實(shí)施從外部切除病灶的方式?，F(xiàn)在可以通過(guò)從口腔中操作切除手術(shù)或放化療等，實(shí)施以保留器官功能為主的治療方式。

因治療的個(gè)體化差別的程度較高，患者可以前往能夠提供多種治療方案的醫(yī)院，參考醫(yī)生對(duì)各種方案優(yōu)缺點(diǎn)的充分說(shuō)明后，理解并選擇治療方案。因?yàn)槭呛徒窈笊钣嘘P(guān)的重要選擇，如果有不能理解的地方一定要及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

頭頸癌有哪些手術(shù)方式?

頭頸癌的手術(shù)考慮在保留器官功能的前提下，根據(jù)腫瘤的類(lèi)別，發(fā)生部位，擴(kuò)散程度，發(fā)展深度，是否有淋巴轉(zhuǎn)移等選擇根治性手術(shù)。必要時(shí)可實(shí)施器官再建術(shù)或使用人工喉(助講器)等。

頭頸癌的手術(shù)，廣義上分「經(jīng)口腔手術(shù)」和「非經(jīng)口腔手術(shù)」兩種。無(wú)法實(shí)施「經(jīng)口腔手術(shù)」時(shí)，根據(jù)腫瘤切除范圍的大小，是否保留喉部，是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移等因素選擇不同的手術(shù)方式。切除范圍較大時(shí)，需要對(duì)受損的器官和功能實(shí)施再建術(shù)(圖表7)。如果無(wú)法保留喉頭，因摘除喉頭導(dǎo)致的無(wú)法發(fā)聲可采用人工喉替代發(fā)聲來(lái)解決(圖表8)。如果發(fā)生了淋巴轉(zhuǎn)移，還需要實(shí)施淋巴廓清術(shù)或頸部淋巴廓清術(shù)。

通常「經(jīng)口腔手術(shù)」需要住院約1~2周，再建手術(shù)則需要至少一個(gè)月的時(shí)間。

早期口咽癌?下咽癌：實(shí)施「經(jīng)口腔手術(shù)」

口咽癌中的早期側(cè)壁癌(主要是扁桃體)，可在摘除扁桃體后經(jīng)口腔切除腫瘤。下咽癌可能通過(guò)上消化道內(nèi)視鏡檢查而被早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)視鏡切除即可。

晚期舌癌?口咽癌：有必要實(shí)施再建手術(shù)

舌癌，根據(jù)腫瘤的大小和發(fā)生部位可以選擇部分切除，或單側(cè)切除，或全部切除。全切或單側(cè)切除時(shí)，食物攝取和會(huì)話功能喪失?？梢詮纳眢w的其他部分(腹直肌或手臂等)移植皮膚組織進(jìn)行再建術(shù)(圖表7)?？谘拾┩ǔＰ枰蠓秶谐≡?，術(shù)后可能發(fā)生誤咽(誤將食物、異物或分泌物等咽入氣管)，食物或水鼻腔逆流等問(wèn)題，也需要實(shí)施再建手術(shù)。

喉頭全摘：必須使用人工喉

喉癌的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：早期實(shí)施「喉部分切除術(shù)」;晚期實(shí)施「全喉切除術(shù)」。下咽癌手術(shù)中，如果腫瘤局限在下咽處，或者即使擴(kuò)散到喉嚨，不嚴(yán)重的話還是可以保留喉嚨，實(shí)施「下咽部分切除術(shù)」;晚期實(shí)施「下咽，全喉、喉咽、食管切除術(shù)」

「喉部分切除術(shù)」和「下咽部分切除術(shù)」，因切除部分喉嚨會(huì)有聲音嘶啞的后遺癥，但并不影響日常生活。

「全喉切除術(shù)」和「下咽，全喉、喉咽、食管切除術(shù)」中，雖然食道和氣管是分開(kāi)獨(dú)立的，但是由于空氣無(wú)法通過(guò)鼻腔和口腔，而喪失嗅覺(jué)，也無(wú)法擤鼻子。而且因?yàn)闅夤芸谉o(wú)法閉合，泡澡時(shí)水不能超過(guò)胸部等，給日常生活帶來(lái)眾多不便。因全喉切除會(huì)導(dǎo)致失聲，所以有必要實(shí)施使用人工喉(圖表8)。下咽，全喉、喉咽、食管切除后，可使用空腸進(jìn)行再建術(shù)。

頭頸癌有哪些放療方法?

在頭頸癌治療中，由于放療具有療效好，可保留患病器官，技術(shù)先進(jìn)等優(yōu)勢(shì)，廣泛采用放療，或放療與藥物療法相結(jié)合的治療方案。也可作為手術(shù)后的輔助治療用來(lái)緩解疼痛。

放療是利用高能量的X線等放射線殺死癌細(xì)胞，縮小或消滅腫瘤組織的治療方法。頭頸癌的治療中，放療被廣泛應(yīng)用源于以下3個(gè)原因：①對(duì)放療敏感的鱗癌較多。②可基本保留發(fā)病部位的功能，盡可能保留面部，發(fā)聲，咀嚼，吞咽等功能;③IMRT(強(qiáng)度變調(diào)放射線治療)技術(shù)先進(jìn)，可減少對(duì)周邊正常組織的損傷。

主要以放療作為根治療法的頭頸癌有：鼻咽癌，口咽癌，早期聲門(mén)癌，全喉切除的晚期喉癌，下咽癌，鼻竇癌，副鼻竇癌，無(wú)法手術(shù)切除的癌等。通常治療療程為每天1次2 Gy，每周5次，約7周(共70Gy)。必要時(shí)實(shí)施放化療聯(lián)合(圖表9)。另外，手術(shù)效果不好，或需要緩解疼痛時(shí)也可使用放療。

但并不能以此斷定:放療就一定比手術(shù)對(duì)身體的損傷小，后遺癥少。治療前患者應(yīng)當(dāng)與主治醫(yī)生充分溝通副作用等相關(guān)情況。

頭頸癌的藥物療法和其副作用有哪些?

頭頸癌的治療中，在手術(shù)、放療前可先使用藥物療法，或者與手術(shù)或放療同時(shí)進(jìn)行。也可用于初次治療后的維持性療法，或發(fā)生復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移時(shí)的治療。對(duì)于有可能引起的副作用，需要介入預(yù)防手段，或可緩解副作用癥狀的方法。

初次治療后追加手術(shù)或放療

頭頸癌的治療，應(yīng)從最初治療階段開(kāi)始實(shí)施「術(shù)前化療」或「放化療」的藥物治療方式。

「術(shù)前化療」是先于手術(shù)或放療前實(shí)施的藥物療法。除了順鉑+氟尿嘧啶雙藥劑聯(lián)用療法(FP療法)以外，近年來(lái)，順鉑+氟尿嘧啶+多西他賽(DTX)的3藥劑聯(lián)合療法(TPF療法)逐漸被使用。術(shù)前化療有以下3個(gè)優(yōu)勢(shì)：①提高根治手術(shù)和放療的療效;②腫瘤組織縮小后無(wú)需手術(shù)，采用放療作為根治方式，保留器官和功能;③減少微小腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

放化療，是指同時(shí)實(shí)施放療和藥物療法(圖表9)?？陕?lián)用的主要藥物有：順鉑單藥，F(xiàn)P療法，靶向藥西妥昔單抗。有以下療效：①療效強(qiáng)大;②以根治為目的，無(wú)需手術(shù)，保留器官和功能;③放療的增敏劑，可提高放療的療效。

可用于初次治療后，復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移

初次治療后為了防止復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的晚期癌癥中，即使根治性治療后也可繼續(xù)使用藥物療法，即「維持化療」。維持化療有兩種方式：連續(xù)數(shù)次實(shí)施藥物療法和長(zhǎng)期口服化療藥物S-1。發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)，手術(shù)或放療無(wú)效時(shí)，可嘗試順鉑+氟尿嘧啶+多西他賽的3藥劑的聯(lián)合療法。

多種藥劑聯(lián)合，聯(lián)合放療會(huì)加大副作用

頭頸癌的藥物療法容易引起的主要副作用有：骨髓抑制(白細(xì)胞減少，血小板減少，貧血等)，消化道癥狀(食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉等)，口腔潰瘍，脫發(fā)，肝功能或腎功能障礙等。某些藥物還有特定副作用：多西他賽會(huì)引起過(guò)敏，西妥昔單抗會(huì)長(zhǎng)痤瘡等皮膚方面障礙或間質(zhì)性肺炎，S1則可能引起腹瀉或食欲不振。藥物療法中多種藥物聯(lián)用，或聯(lián)用放療會(huì)發(fā)生較強(qiáng)副作用。需要特別注意。

最近，減輕化療副作用的方法已經(jīng)得到了改進(jìn)。但如果副作用很強(qiáng)烈，有必要考慮換藥或者停藥。有關(guān)藥物療法容易出現(xiàn)的副作用，癥狀和緩解方式(圖表11)，請(qǐng)患者一定要提前和主治醫(yī)生，護(hù)士，藥劑師詳細(xì)溝通。

頭頸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

復(fù)發(fā)，指肉眼可見(jiàn)腫瘤組織消失后再次出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移，是指癌細(xì)胞通過(guò)淋巴，血液向其他器官移動(dòng)并增殖。不同的患者，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的狀態(tài)不同。

早期頭頸癌的復(fù)發(fā)率約在10~20%。晚期頭頸癌，即使初次治療時(shí)已將腫瘤組織全切或腫瘤組織已經(jīng)消失，也會(huì)有20~40%的復(fù)發(fā)率。

在對(duì)初次治療后復(fù)發(fā)患者的研究分析中，約80%的患者在一年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)原發(fā)部位復(fù)發(fā)或發(fā)生頸部淋巴轉(zhuǎn)移。同樣地，約80%的患者在兩年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺，肝臟，骨髓等其他器官的轉(zhuǎn)移。也就是說(shuō)，頭頸癌會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

但是即使復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，每個(gè)患者的情況不盡相同。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后的治療方法，需要根據(jù)發(fā)生部位，癥狀，初次治療的方式以及效果等綜合考慮后選擇。比如，喉癌放療后喉部復(fù)發(fā)時(shí)，不能在同一部位再進(jìn)行放療，而是選擇手術(shù)治療。

治療后需要定期復(fù)查

早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移非常重要。因此患者在初次治療后，除了自身的健康管理，定期復(fù)查是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也尤為重要。在容易發(fā)生復(fù)發(fā)的兩年里，第一年1個(gè)月1次，第二年開(kāi)始2個(gè)月1次的頻率定期復(fù)查;第三年開(kāi)始3個(gè)月1次，5年內(nèi)保持定期復(fù)查。通過(guò)頸部觸診，必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)視鏡，CT,MRI影像檢查。特別是口咽癌，下咽癌，為了避免發(fā)生重復(fù)癌的情況，每年1次上消化道內(nèi)視鏡檢查非常必要。第五年開(kāi)始每半年~一年1次上消化道內(nèi)視鏡檢查。