日本專家談腫瘤?膀胱癌
膀胱癌是什么病?
發(fā)生在儲存尿液的膀胱部位的惡性腫瘤。大多數(shù)患者以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，膀胱癌主要分為淺表性(非肌層浸潤性膀胱癌)和浸潤性(肌層浸潤性膀胱癌)，轉(zhuǎn)移癌。
膀胱位于骨盆內(nèi)，儲存通過腎臟，輸尿管流出的尿液(圖表1)。膀胱內(nèi)側(cè)被尿路上皮粘膜覆蓋，膀胱可根據(jù)尿液量伸縮。約90%的膀胱癌是尿路上皮細(xì)胞癌化形成的惡性腫瘤。
膀胱癌多發(fā)于60歲以后，男性患者多于女性，約是女性的4倍。80%的患者因出現(xiàn)無痛肉眼血尿而就診。
膀胱癌主要分為淺表性癌，浸潤性癌，轉(zhuǎn)移癌等。淺表性癌，癌細(xì)胞局限于膀胱內(nèi)側(cè)表面粘膜下組織內(nèi)，尚未浸潤到肌層，所以也叫做非肌層浸潤性膀胱癌(圖表2)。發(fā)生膀胱癌時，膀胱內(nèi)側(cè)表皮呈海葵或花椰菜樣，乳頭狀增生。而尿路上皮癌的病變并不在膀胱表面，而是沿粘膜壁呈散發(fā)狀的特殊類型;
浸潤性癌，又稱肌層浸潤性膀胱癌，癌細(xì)胞已浸潤至肌層，極易轉(zhuǎn)移至膀胱壁外側(cè)及其他器官;
轉(zhuǎn)移癌，是指癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到膀胱外。
確診膀胱癌需要做哪些檢查?
鑒別診斷膀胱癌，需要通過膀胱鏡，尿液，X線查，超聲，盆腔MRI檢查。確診膀胱癌，還需通過內(nèi)視鏡采集病變組織進(jìn)行膀胱黏膜的活檢。
通常，膀胱癌通過膀胱鏡檢查即可診斷。膀胱鏡檢查時，內(nèi)窺鏡通過尿道送入膀胱，檢測膀胱粘膜中是否有癌組織，以及癌組織的位置，形狀，大小等。
如果通過專項體檢，或因其他疾病就醫(yī)時的尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿，首先需要做尿液細(xì)胞學(xué)診斷，看尿液中是否有癌細(xì)胞。再通過X線，超聲檢查診斷血尿的原因。X線檢查需要注射造影劑，確認(rèn)腎盂，輸尿管中是否存在病變，還需要胸腹部CT檢查。
在膀胱鏡檢查中疑似膀胱癌的，很多醫(yī)院會再通過盆腔MRI對腫瘤部位進(jìn)行深入檢查。
要確診膀胱癌，需要進(jìn)行病理診斷。即局部(下半身)麻醉，通過內(nèi)視鏡切除部分膀胱病變的粘膜進(jìn)行活檢。通常早期膀胱癌的治療方法為經(jīng)尿路膀胱腫瘤切除術(shù)。如果是淺表性癌，或尿路上皮癌，通過膀胱粘膜活檢即可進(jìn)行治療(圖表3)。浸潤性癌則需要進(jìn)一步進(jìn)行胸腹部CT檢查，骨掃描等確認(rèn)淋巴或其他器官是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。通常，經(jīng)過胸腹部CT檢查后才實(shí)施膀胱粘活檢。
膀胱癌的病理分期和治療方法
根據(jù)腫瘤的進(jìn)展程度和擴(kuò)散范圍，有無淋巴或其他器官轉(zhuǎn)移，膀胱癌分為Oa，Ois~Ⅳ期六個階段。治療方法根據(jù)淺表性癌，上皮癌，浸潤癌，轉(zhuǎn)移癌的分類各不相同。
病理分期是根據(jù)腫瘤進(jìn)展程度確定治療方法的標(biāo)準(zhǔn)。膀胱癌的病理分期根據(jù)腫瘤的性狀，在膀胱中的擴(kuò)散程度，是否轉(zhuǎn)移淋巴或其他器官等分為Oa期，Ois期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期六個階段(圖表4)。數(shù)字越大進(jìn)展程度越廣泛。Oa期和Ⅰ期為癌細(xì)胞尚未浸潤肌層的淺表性癌。Ois期是上皮癌。Ⅱ期和Ⅲ期的癌細(xì)胞已經(jīng)浸潤肌層的浸潤性癌。Ⅳ期則是癌細(xì)胞已經(jīng)侵襲盆腔壁，腹壁，或已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴及其他器官的轉(zhuǎn)移癌。癌細(xì)胞的進(jìn)展程度和惡性程度，可通過膀胱黏膜活檢來判斷。
膀胱癌的治療計劃，復(fù)發(fā)風(fēng)險等根據(jù)淺表性癌，上皮癌，浸潤癌，轉(zhuǎn)移癌的分類有著很大的區(qū)別。因此治療前，需要明確患者的病理分期以及癌的種類，尤為重要。
標(biāo)準(zhǔn)治療方法有三種，手術(shù)治療，放療，藥物療法。大多數(shù)患者采取標(biāo)準(zhǔn)治療，即手術(shù)結(jié)合BCG(卡介苗)療法，或聯(lián)用化療。標(biāo)準(zhǔn)治療，是專家們根據(jù)國內(nèi)外大量臨床試驗(yàn)結(jié)果研究討論出的現(xiàn)階段最完善的治療方法。日本泌尿器醫(yī)學(xué)會制作了膀胱癌的治療指南，規(guī)范了膀胱癌的治療標(biāo)準(zhǔn)。
治療流程按請參照圖表5。淺表性癌或上皮癌，首先通過內(nèi)視鏡治療(叫做經(jīng)尿路膀胱腫癌切除術(shù)，兼活檢)，將病灶切除，之后為預(yù)防復(fù)發(fā)實(shí)施藥物療法。藥物療法的藥物種類和治療頻度，根據(jù)腫瘤的類型，惡性程度，及數(shù)量大小等各不相同。
如果是浸潤性癌，作為標(biāo)準(zhǔn)治療，不僅實(shí)施經(jīng)尿路膀胱癌切除術(shù)(兼活檢)，還需將膀胱整體及周邊器官切除。根據(jù)情況還可在術(shù)前或術(shù)后實(shí)施化療。如果是轉(zhuǎn)移癌，原則上通過藥物療法抑制腫瘤進(jìn)展，以盡可能維持現(xiàn)有生存質(zhì)量。當(dāng)患者對治療方法不明白時，一定要咨詢主治醫(yī)生，理解后再接受治療。
膀胱癌的手術(shù)治療有哪些方式?
淺表性癌和上皮癌的主要手術(shù)治療方法為膀胱鏡，電切刀，實(shí)施經(jīng)尿路膀胱癌切除術(shù)(TURBT)切除癌組織，保留膀胱。浸潤性癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療為膀胱切除術(shù)，將膀胱和周圍淋巴以及臨近器官摘除。
經(jīng)尿路膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)
初診為膀胱癌的患者首先要接受微創(chuàng)手術(shù)。麻醉下半身(腰椎麻醉)后，將膀胱鏡從尿道送入膀胱，監(jiān)測屏幕下明確癌組織位置后用電切刀將病變組織切除(圖表6)。
根據(jù)腫瘤的大小，數(shù)量，手術(shù)時間一般為30分鐘~2小時，需要住院4~5天。根據(jù)腫瘤的位置，有時為了防止手術(shù)中腿部亂動，一般在大腿根部實(shí)施麻醉，封閉神經(jīng)。
TURBT是一個既能進(jìn)行檢查，又能治療的手術(shù)。既可將膀胱內(nèi)癌組織切除，又可將切除的病變組織做病理診斷。如確診是惡性腫瘤，再明確腫瘤的進(jìn)展程度，類型，惡性度等。
通過活檢如診斷為淺表性癌或上皮癌，不必行開腹手術(shù)切除膀胱，只實(shí)施TURBT即可。
經(jīng)病理診斷需要切除時，可再實(shí)施一次TURBT。
比起開腹手術(shù)，TURBT術(shù)后患者負(fù)擔(dān)小，但仍可能出現(xiàn)出血，膀胱穿孔，發(fā)燒等并發(fā)癥。術(shù)后幾乎所有患者都會出現(xiàn)血尿，大部分患者還會有短時排尿困難，排尿疼痛等癥狀。
但TURBT的最大優(yōu)勢是可以保留膀胱。治療結(jié)束后約一個月左右，排尿功能即可恢復(fù)正常。
浸潤性癌的標(biāo)準(zhǔn)治療：根治性全膀胱切除
浸潤性癌，需要實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療：膀胱全切術(shù)。全身麻醉，開腹將盆腔中淋巴和膀胱全部切除。如果腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到臨近器官，男性需將前列腺和精囊一并切除。而女性需將子宮摘除，根據(jù)情況還有可能同時切除陰道。如果擴(kuò)散至尿道，尿道也需切除。
膀胱切除后無法儲存尿液，同時還需實(shí)施尿路重建術(shù)。
膀胱切除術(shù)的主要并發(fā)癥為出血和腸梗阻。流出的血液可以用于手術(shù)中的輸血。如發(fā)生前列腺和直腸粘連，分離時可在直腸上開孔。開孔過大時可進(jìn)行造瘺，待癥狀緩解后，可通過造瘺回納術(shù)恢復(fù)排便功能。
男性在切除前列腺和精囊后會導(dǎo)致無法射精。根據(jù)癌細(xì)胞的位置，可通過保留性功能相關(guān)神經(jīng)以保留勃起功能。如需保留性功能請?zhí)崆案嬷t(yī)生。但是即使保留性功能相關(guān)神經(jīng)，也可能導(dǎo)致勃起障礙，無法保證。
浸潤性癌的膀胱保留治療
膀胱保留治療并非標(biāo)準(zhǔn)治療。但如果腫瘤較小，數(shù)量少，并且尚未擴(kuò)散到臨近器官或淋巴時，有些醫(yī)院也會實(shí)施膀胱保留治療。
首先實(shí)施TURBT最大范圍切除癌組織。繼而從大腿根部插入導(dǎo)管局部灌注化療藥物，并同時結(jié)合放療，以徹底抑制膀胱中可能殘留的癌細(xì)胞。但是這種治療方法即使保留了膀胱，尚無證據(jù)表明是否和膀胱全切術(shù)有同樣的療效。因此是否需要實(shí)施這種治療方法，是否會有復(fù)發(fā)風(fēng)險，還有待考究。
膀胱切除后，排尿會有哪些影響?
膀胱切除+尿路重建后需要進(jìn)行排尿功能的康復(fù)訓(xùn)練。尿路重建術(shù)有數(shù)種方式，需要結(jié)合患者的自身情況進(jìn)行選擇。
膀胱切除后需要尿路重建。尿路重建術(shù)主要有3種方式。回腸膀胱術(shù)(尿道口留置造口)，新膀胱再造術(shù)(無需造口,重建新膀胱)，輸尿管皮膚造口(切斷輸尿管，將其末端直接縫合皮膚)。
回腸膀胱術(shù)：術(shù)后并發(fā)癥少
采集一段回腸，連接左右兩根輸尿管做為導(dǎo)管，尿液通過導(dǎo)管從腹壁(通常在右下腹)皮膚導(dǎo)出的方法，這個出口就是「造口」。回腸膀胱術(shù)(圖表7)的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，用時短，并發(fā)癥少。但是必須留置造口和造口袋而造成生活不便。而且造口周邊皮膚容易出現(xiàn)皮疹，需要注重造口護(hù)理，及時清理以保持清潔。
新膀胱再造術(shù)：無外觀變化
采用一段回腸做成儲尿囊來代替膀胱，與尿道直接連接。無需留置造口等裝置，和手術(shù)前是同樣的排尿方式，尿液從尿道排出。但由于新膀胱沒有感覺功能，需要4~5小時左右一次定時按壓腹部進(jìn)行排尿。外觀與術(shù)前無異。
但是手術(shù)操作復(fù)雜，用時長。對于癌細(xì)胞擴(kuò)散到尿道，切除尿道的患者并不適用。有腸梗阻或做過腸手術(shù)的患者，由于不能用腸做新膀胱，通常采用留置造口的手術(shù)方式。
輸尿管皮膚造口：損傷少
切斷輸尿管直接縫合于皮膚，作為尿液排口留置造口的方式。手術(shù)操作簡單損傷較小。但仍需留置造口和造口袋，引發(fā)造口并發(fā)癥。
無論是哪種方式，復(fù)發(fā)機(jī)率并無差別。如果可以選擇，建議和主治醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，明確各種方式的優(yōu)缺點(diǎn)后，根據(jù)自身的生活方式等情況進(jìn)行選擇。也可與其他實(shí)施過尿路重建的患者多交流溝通，聽取建議。
出院前進(jìn)行排尿功能的康復(fù)訓(xùn)練
膀胱全切術(shù)和尿路重建需要住院約一個月的時間。手術(shù)后暫時通過在造口或新膀胱插入導(dǎo)管排尿。術(shù)后2~3周后可開始訓(xùn)練自行排尿。新膀胱再造患者在新膀胱中儲存尿液400ml左右時可通過加強(qiáng)腹壓排尿。
最初階段可能由于新膀胱不易伸縮而造成2~3個月尿失禁。可使用尿不濕解決，無需過分擔(dān)心，可逐漸恢復(fù)。但是如果新膀胱過分伸縮變大，要注意尿液過分潴留。如新膀胱中有腸粘液排出，可自行通過尿道插管進(jìn)行清洗即可減輕不適。護(hù)理方式需要和主治醫(yī)生和護(hù)士提前溝通。
實(shí)施回腸膀胱術(shù)，留置造口的患者，住院期間學(xué)習(xí)造口的清潔方式以及安裝方式，訓(xùn)練自行排尿和造口護(hù)理。出院后仍需定期復(fù)診，及時與護(hù)士溝通。
留置造口對于日常生活并無很大影響，無需限制性生活及限制外出。完全可以繼續(xù)工作，甚至可以海外旅游，保持運(yùn)動。
膀胱癌的藥物治療
高復(fù)發(fā)風(fēng)險的淺表性癌和上皮癌⇒BCG灌注療法;癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至淋巴或其他器官⇒全身化療;病理分期Ⅲ期，未轉(zhuǎn)移患者為預(yù)防復(fù)發(fā)，可在術(shù)前或術(shù)后實(shí)施藥物治療。
即使是早期膀胱癌，也可能會反復(fù)復(fù)發(fā)。有嚴(yán)重并發(fā)癥而無法化療的患者不適用藥物治療。除此之外，都有必要實(shí)施藥物治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。
淺表性癌的化療
淺表性癌，復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者，在TURBT 后24小時內(nèi)向膀胱內(nèi)注射蒽環(huán)類藥物(表柔比星，阿霉素，吡柔比星)，絲裂霉素C。
腫瘤數(shù)量>2個，大小>3cm，惡性程度高的高危患者，TURBT 后第2~3周開始膀胱內(nèi)注射化療藥物，每周1次合計6~8次左右，或門診實(shí)施膀胱BCG灌注治療。
膀胱BCG灌注治療
是將BCG，一種用來預(yù)防結(jié)核病的疫苗(無毒牛型結(jié)核分枝桿菌活菌)注入膀胱的治療方法。預(yù)防淺表性癌或上皮癌的復(fù)發(fā)，每周注入1次合計6~8次為標(biāo)準(zhǔn)劑量。
療效不好或膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)時可每周1次合計6~8次BCG。即使療效不錯也需要維持治療。初次治療3個月后，每周1次合計3次;之后2年內(nèi)可半年1次，每周1次合計3次。
但需要注意的是，BCG灌注治療比起淺表性癌的化療，副作用更大。因其他疾病而導(dǎo)致免疫力低下的患者有感染結(jié)核的風(fēng)險，一般不采取該治療方式。另外，還可能出現(xiàn)尿頻，尿痛等膀胱刺激癥，尿血，關(guān)節(jié)疼痛，腰疼，發(fā)燒，出水泡等副作用。通常2~3天即可恢復(fù)，但仍會有少數(shù)患者可能引發(fā)重度過敏，以及炎癥導(dǎo)致的膀胱萎縮而失去功能。
為了減輕副作用，國內(nèi)外專家在積極探討減少BCG灌注劑量的方法。減輕劑量是否可以預(yù)防復(fù)發(fā)尚未得到證實(shí)。現(xiàn)階段，將復(fù)發(fā)風(fēng)險降至最低的標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量是80mg。
BCG灌注治療2個療程后如無明顯療效，可考慮切除膀胱。
浸潤性癌的化療
為了預(yù)防復(fù)發(fā)，浸潤性癌通常采用手術(shù)前或手術(shù)后多藥聯(lián)合的全身化療方案。
膀胱癌的藥物治療主要有M-VAC方案(甲氨蝶呤，長春堿，阿霉素，順鉑)和GC方案(吉西他濱和順鉑)。M-VAC方案從上世紀(jì)八十年代開始被用做主要治療方案，但是副作用非常大。GC方案的療效與M-VAC方案不相上下，但由于副作用小，近年來已成為第一治療方案。
GC方案，第一天注射吉西他濱，第二天注射順鉑，第8天，第15天注射吉西他濱。后一周不用藥，28天為一個療程，共計2~3個療程。
藥物療法于手術(shù)前實(shí)施還是手術(shù)后實(shí)施，因醫(yī)院和患者的情況而異。
有科學(xué)依據(jù)表明，膀胱切除術(shù)前實(shí)施藥物療法可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。但如果沒有明顯療效時可能會加快癌細(xì)胞進(jìn)展。因此患者應(yīng)及時與主治醫(yī)生溝通，知曉利弊后下再進(jìn)行選擇。
有強(qiáng)烈保留膀胱意愿的浸潤性癌患者，可實(shí)施動脈灌注化療(從大腿根部插入導(dǎo)管注射順鉑等化療藥物)聯(lián)合放療的治療方案。
轉(zhuǎn)移性癌的治療
如果發(fā)生了淋巴及其他器官的轉(zhuǎn)移，即使切除膀胱也可能無法達(dá)到預(yù)期的療效。通常TURBT后實(shí)施全身化療，盡可能延長生存期。GC方案因副作用較小而成為一線藥物治療方案。
藥物療法會出哪些副作用?何時出現(xiàn)?
BCG灌注療法需要注意可能會出現(xiàn)膀胱炎和排尿障礙。化療藥物的主要副作用通常在給藥后隨即出現(xiàn)惡心，過敏;一周后可能出現(xiàn)骨髓抑制，口腔潰瘍;兩周后可能出現(xiàn)脫發(fā)，腎功能障礙等。
副作用的癥狀，強(qiáng)度以及發(fā)生時間，根據(jù)使用的藥物種類和給藥方式不同。分自覺癥狀，檢查后得知癥狀兩種，因個體化差異而不同。提前知曉主要的癥狀，出現(xiàn)的時間以及應(yīng)對方法尤為重要(圖表9，10)。
BCG灌注療法和膀胱內(nèi)化療的主要副作用有膀胱炎，尿頻，尿痛等排尿障礙，尿血。通過調(diào)整給藥間隔，縮短給藥時間可以得到緩解。TURBT后蒽環(huán)類藥物給藥頻率低，但是需要注意可能引起心肌障礙，心功能不全，間質(zhì)性肺炎。絲裂霉素則可能引起貧血，血小板減少，溶血性尿毒癥，急性腎衰竭，骨髓抑制等。GC方案和M-VAC方案的主要副作用為惡心，嘔吐，貧血，骨髓抑制。相比M-VAC方案，GC方案引發(fā)的惡心，嘔吐，口腔潰瘍，脫發(fā)的出現(xiàn)頻率較低，出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的可能性較低。M-VAC方案容易出現(xiàn)意識障礙，GC方案則需要注意可能出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。
根據(jù)出現(xiàn)的副作用類型和程度，可通過減少藥物劑量，給藥次數(shù)，甚至停止給藥來緩解。治療前，患者需要知曉可能出現(xiàn)的副作用和應(yīng)對方法，以及醫(yī)院的聯(lián)系方式。針對緩解副作用的藥物已經(jīng)投入開發(fā)，嚴(yán)重的副作用是可以控制的。可與主治醫(yī)生，護(hù)士進(jìn)行充分溝通，不主張擅自停藥或強(qiáng)行忍耐。
怎樣判斷是否發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?
復(fù)發(fā)，指治療后再次出現(xiàn)癌組織。TURBT術(shù)時在膀胱內(nèi)，膀胱全切術(shù)時在腎盂或輸尿管中已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移了。轉(zhuǎn)移，指癌細(xì)胞擴(kuò)散到淋巴或膀胱周圍其他器官，再次形成腫瘤。
復(fù)發(fā)，指初次診斷膀胱癌后，治療未被完全消滅，而在膀胱中或身體的其他部分再次出現(xiàn)癌細(xì)胞。
膀胱癌的復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)(膀胱內(nèi)再次出現(xiàn)癌組織)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)(肺，肝，骨髓等遠(yuǎn)處器官中出現(xiàn)癌組織)兩種。
尤其是淺表性癌，在TURBT后容易出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)。但是可通過再次TURBT ，BCG灌注療法，或膀胱全切術(shù)等治療。
膀胱，尿道，腎盂，輸尿管等出現(xiàn)復(fù)發(fā)時，通過手術(shù)切除癌組織，實(shí)施化療以殺死癌細(xì)胞。
發(fā)生肺，淋巴，肝，骨髓等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移時，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散至全身，已不再適用手術(shù)切除癌組織。可實(shí)施以GC方案為主的全身化療抑制腫瘤進(jìn)展，根據(jù)具體情況還可聯(lián)用放療盡可能延長帶瘤生存期。
GC方案失效后無標(biāo)準(zhǔn)治療方式，通常可多藥聯(lián)合化療(卡鉑，順鉑，吉他西濱，紫杉醇，5FU等)，或單藥化療，一種藥物失效后更換其他藥物。
當(dāng)被告知出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時，患者通常會受到強(qiáng)烈打擊。但是膀胱癌即使反復(fù)復(fù)發(fā)，大多數(shù)情況并不影響正常生活。患者可與主治醫(yī)生充分溝通自己的意愿，理解并選擇適當(dāng)治療方法。心中的不安，痛苦不要一個人忍耐，可以向主治醫(yī)生及身邊的人傾訴。
