藤田醫(yī)科大學(xué)須田隆教授談肺癌的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)
須田隆教授
藤田醫(yī)科大學(xué)病院 呼吸器外科主任 教授
肺癌微創(chuàng)手術(shù)的兩個(gè)方向
肺癌的微創(chuàng)手術(shù)通常有兩類。一類是手術(shù)進(jìn)入方式(切口)的微創(chuàng)方法，以胸腔鏡手術(shù)為代表，與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)比較，對(duì)胸壁(肋骨和肌肉)損傷小，術(shù)后疼痛感大幅降低。微創(chuàng)手術(shù)以不降低治療效果為前提，力圖最大程度減小傷口。另一類方法是小范圍切除和手術(shù)，手術(shù)的根治性較弱，但是保存肺功能更完整。
所謂肺癌的微創(chuàng)手術(shù)，一般使用胸腔鏡，上述兩類方法都適用。
肺癌治療已經(jīng)普及微創(chuàng)手術(shù)
人類左右肺的構(gòu)造有些不同。右肺分上中下3個(gè)肺葉，左肺分上下2個(gè)肺葉。
圖：肺部包括肺門和肺野兩部分，肺門是肺的入口，有較粗的氣管;肺野指肺的深處，末梢部分。
過(guò)去的肺癌手術(shù)需要開(kāi)胸，一般都要切除腫瘤病灶所在肺葉，又稱肺切除。開(kāi)胸時(shí)從背部到胸部切開(kāi)20~30cm的開(kāi)口，再切斷一根肋骨，手術(shù)創(chuàng)口很大，因此術(shù)后病人非常疼痛，并且呼吸功能下降，患者生活質(zhì)量不高。
因此，微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)更受歡迎，就容易普及。日本于90年代引入胸腔鏡手術(shù)，用于氣胸的治療，后來(lái)才逐漸開(kāi)展肺癌手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)的普及很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量。
這樣的微創(chuàng)手術(shù)，前提條件是不能比開(kāi)胸手術(shù)根治率低，必須比較復(fù)發(fā)率和5年生存率。
肺癌的胸腔鏡手術(shù)
肺癌的手術(shù)主要包括胸腔鏡和開(kāi)胸手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)的英文縮寫為VATS(Video Assisted Thoracic Surgery)。進(jìn)一步，肺癌的胸腔鏡手術(shù)還分為兩類：全胸腔鏡手術(shù)(Complete VATS，Pure VATS)和胸腔鏡下輔助手術(shù)(HybridVATS)。
全胸腔鏡手術(shù)通過(guò)儀器前端的攝像機(jī)，醫(yī)生觀察顯示屏實(shí)施手術(shù)。手術(shù)時(shí)需要在胸部開(kāi)口3~5處，每處1~2cm，從開(kāi)口處插入手術(shù)切除設(shè)備和攝像機(jī)完成切除。在胸腔內(nèi)器械完成切除后，將切除的部分裝入事先準(zhǔn)備的袋子中，然后從胸腔中取出。
胸腔鏡下輔助手術(shù)也使用胸腔鏡顯示屏觀察手術(shù)進(jìn)度，胸部開(kāi)口在7~10cm之間，醫(yī)生同時(shí)可直接觀察手術(shù)病變部位實(shí)施手術(shù)。
開(kāi)胸手術(shù)由醫(yī)生直接觀察病變部位實(shí)施手術(shù)。過(guò)去切斷肋骨，胸壁開(kāi)口30cm，現(xiàn)在術(shù)式得到了改進(jìn)，胸壁開(kāi)口12~15cm即可實(shí)施。
胸腔鏡手術(shù)在日本的普及過(guò)程，1997年6.8%，2012年70.8%(日本胸外科學(xué)術(shù)調(diào)查)。2012年約有7成的肺癌患者接受了胸腔鏡手術(shù)，且人數(shù)每年增加。
關(guān)于胸腔鏡手術(shù)，并沒(méi)有明確的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)告。在沒(méi)有按常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)前，胸腔鏡已經(jīng)開(kāi)始在全世界普及，因此沒(méi)有可比較的數(shù)據(jù)。胸腔鏡手術(shù)于2003年首次出現(xiàn)在日本肺癌學(xué)會(huì)刊發(fā)的“肺癌診療指南”中。當(dāng)時(shí)指南中明確指出，因證據(jù)不明確，學(xué)會(huì)對(duì)胸腔鏡手術(shù)的推薦度為C級(jí)(即第三級(jí)治療選擇序列)。即使2015年的指南仍然沒(méi)有改變?cè)撌中g(shù)的推薦度，仍然認(rèn)為科學(xué)證據(jù)不明確。那么我們是否可以說(shuō)胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)的治療效果相同呢。我過(guò)去所在的飯冢病院，2007年肺癌手術(shù)的實(shí)施率為23.3%，到了2014年已經(jīng)達(dá)到84.1%。
另外，在實(shí)踐中胸腔鏡手術(shù)的確對(duì)患者有幾個(gè)主要的好處，手術(shù)時(shí)間短、出血量小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少。
肺癌的縮小手術(shù)(契形切除等)
所謂肺癌的縮小手術(shù)是指最小范圍切除組織，盡量肺功能的手術(shù)方法。手術(shù)切除肺葉的部分區(qū)域，而不切除肺葉。
早期肺癌根治性縮小手術(shù)
高年齡患者更適合胸腔鏡手術(shù)
日本早已進(jìn)入高齡化社會(huì)，病患中高齡者在持續(xù)增加。日本自1990年開(kāi)始65歲以上人群在逐年增加。目前高齡者占社會(huì)總?cè)丝诮咏?成。日本區(qū)域性醫(yī)院的呼吸外科手術(shù)量也在逐年增加。
下圖是日本某地區(qū)醫(yī)院的肺癌手術(shù)患者年齡分布。日本沒(méi)有按年齡規(guī)定治療方法，但是一般常識(shí)認(rèn)為，超過(guò)75歲不采取化療，超過(guò)80歲不采取手術(shù)治療。該地區(qū)醫(yī)院的肺癌手術(shù)平均年齡為70歲，80歲以上者占13.8%。
高齡患者接受肺癌手術(shù)的數(shù)量增加，很大程度上是因?yàn)樾厍荤R手術(shù)的引入。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血和并發(fā)癥少，患者身體負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，因此高齡患者額更適合這樣的微創(chuàng)手術(shù)。